Дифференциальный диагноз грудного болевого синдрома

	Характер патологии
Признаки	Стабильная стенокардия	Нервно-мышечные поражения	Плевро- перикардиты
Локализация боли	Центральная загру- динная	Соответственно месту поражения слева	Слева от грудины, соответственно области поражения
Характер болей	Ощущение сжатия, сдавливания, жжения	Тупые, острые	Острые, колющие
Длительность боли	От 2-5 до 10 мин, приступообразные	Длительные, часто постоянные	Секундные и длительные
Условия возникновения боли	Ходьба в гору, после еды, на холоде	Смещение грудной клетки, изменение положения тела	Дыхание, кашель, изменение положения тела
Пальпаторная болезненность в области локализации болей	Нет	Есть	Непостоянно
Условия прекращения боли	Остановка движения, прием нитроглицерина	Покой, тепло, анальгетики	Прием анальгетиков
Ишемические изменения на ЭКГ	Есть	Нет	Нет

Современная диагностика стенокардии дополняется инструментальными методиками. Наиболее важным является электрокардиография. Сдвиги ЭКГ касаются конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента ST и выявляются чаще в левых грудных отведениях (V5 - V6). Общепринятыми критериями изменениями ЭКГ по международному “Минесотскому” коду к ишемическим относятся: горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более, инверсия зубца Т при его симметричной форме или высокой амплитуде. Необходимо помнить, что описанные изменения конечной части желудочкового комплекса не могут считаться достоверными признаками ИБС, если у больного имеется длительная высокая артериальная гипертензия или аортальный порок сердца, когда выявляются аналогичные изменения ЭКГ. Кроме того, в покое ишемические изменения ЭКГ выявляются только у тяжелых больных ИБС. Поэтому для диагностики стенокардии широко применяют нагрузочные пробы. Наиболее распространенной является проба с физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре. При этом оценивается появление ишемических изменений на ЭКГ (рис. 1)

Изменения сегмента st во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ибс.

Сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S c cегментом ST (точка j - junction). При отсутствии зубца S, точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с сегментом ST. При наличии комплекса QS точка j располагается на пересечении QS с сегментом ST (рис. 1).

Смещение ST измеряется относительно изоэлектрической линии. При исходном смещении ST, его дальнейшие изменения оцениваются по исходному состоянию.

Патологической динамикой смещения сегмента считают смещение точки j от исходного состояния не менее, чем на 0,1 мВ или на 1 мм.

Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным) ST- slope Точка i (ishemia) отстает от точки j на 0,08 с., высота h( расстояние от изолинии до точки i) - главнейший результирующий показатель функциональной проб.

Рис. 1. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке:

а) Горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии оценивается в точке i (ishaemia);

б). Косовосходящая депрессия сегмента ST. При этом варианте диагностической считается депрессия сегмента ST в случае, если отрезок QХ более 50% от QT или длительность смещения не менее 0,08 с.

Кроме проб с физической нагрузкой используются лекарственные диагностические пробы с дипиридамолом. Контролем служит появление ишемических изменений на ЭКГ в следствии синдрома обкрадывания. В клиниках оснащенных современным оборудованием, появление ишемии при пробах с физической нагрузкой, лекарственных пробах оценивается не только по данным ЭКГ, но и по данным ЭХО кардиоскопии с стресс ЭХОКГ. Визуализация очагов ишемии миокарда может оцениваться с помощью радионуклидных методов.

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб примерно 70 - 80 %. Поэтому в комплексной диагностике ИБС используется метод холтеровского мониторирования ЭКГ, который дает возможность длительной записи ЭКГ в реальных условиях жизнедеятельности больного. При этом выявляются ишемические изменения ЭКГ. Следует отметить, что благодаря использованию метода холтеровского мониторирования стало возможным выявлять участки безболевой ишемии миокарда, когда выявляются ишемические изменения ЭКГ при отсутствии болей. Эти изменения так же относятся к ИБС.

Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза является коронароангиография, часто с вентрикулографией ( рис. 2). При этом контрастное вещество вводится через катетер в устье КА . На рисунке хорошо виден стеноз ствола левой коронарной артерии с постстенотическим расширением у больного со стабильной стенокардией.

Стабильное течение стенокардии может прерываться развитием нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Для определения индивидуальной лечебной тактики и решения вопросов трудоспособности больных стабильной стенокардией разделяют на 4 клинико-функциональных класса (КФК). КФК определяются по клинической симптоматике, данным инструментальных исследований, коронарографии.

Больные I КФК имеют редкие приступы стенокардии. Они вызываются необычно большими нагрузками. ЭКГ покоя в норме. Часто больные могут достичь субмаксимального уровня нагрузки. Ишемические повреждения миокарда не обнаруживаются. Трудоспособность сохранена. При коронарографии выявляется обычно однососудистое поражение.

КФК II характеризуется стенокардией напряжения. Приступ развивается при обычных нагрузках. ЭКГ покоя чаще в норме (встречаются рубцовые изменения), порог при ВЭМ ниже субмаксимального уровня. Ишемия определяется обычно при нагрузке. При ЭКГ - мониторировании часто выявляется латентная ишемия, экстрасистолия. На коронароангиограммах - поражение 2 - 3 артерий. При УЗИ сердца видны нарушения сократимости, растяжимости его желудочков. Трудоспособность больных снижена. Часты сезонные ухудшения течения болезни, особенно в холодное время года.

Больные III КФК отличаются повторяющимися в течение суток приступами стенокардии напряжения. Возможна и спастическая (спонтанная) стенокардия. У них резко ограничен коронарный резерв. Максимальная скорость ходьбы 3 км,час и менее на протяжении 500 - 1000 метров. Ходьба в ветреную, холодную погоду, после еды, как правило, вызывает приступы стенокардии. ЭКГ покоя чаще изменена. Характерен низкий порок ВЭМ. Многим больным выполнение ВЭМ недоступно. У ряда больных на ЭКГ выявляются рубцовые изменения миокарда. Часто регистрируются различные аритмии. При СКГ выявляются поражения 2-3 артерий.

Больные IV КФК характеризуется тяжестью больных. При небольших нагрузках и в покое наблюдаются многократные приступы стенокардии. Недостаточность кровообращения не ниже II -III стадии. Нередко приступы стенокардии сочетаются с сердечной астмой. При объективном обследовании определяются: кардиомегалия. тяжелые нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ постоянны признаки ишемии миокарда, рубцовые изменения. На УЗИ - резкое снижение контрактильности миокарда, фракция выброса падает до 30%. При СКГ определяются множественные стенозы КА.

Следует отметить отдельно так называемую микроваскулярную стенокардию или синдром Х. Эта форма заболевания характеризуется типичными стенокардитическими болями, ишемическими изменениями на ЭКГ, в том числе и при проведении нагрузочных проб, изменениями при ЭХО КГ, но при СКГ у них не выявляются стенозы КА, у ряда больных определяется только задержка эвакуации контраста. У таких больных прогноз более благоприятен, однако они с трудом поддаются на лечение.