Профилактика

Предупреждение гипертензивного кардиального и церебрального ишемического кризов эффективно только при использовании адекватной антигипертензивной терапии, проводимой во 2 и 3 стадиях ГБ. При склонности к развитию церебрального ангиогипотонического криза на фоне даже умеренно выраженных подъемов АД больному необходимо исключить работу с наклонами туловища и подъемом тяжестей, а также длительное пребывание в фиксированной позе за письменным столом. При частом возникновении типичной утренней головной боли больному следует спать с приподнятой верхней половиной туловища, избегать охлаждения головы, предупреждать запоры, совершать пешие прогулки перед сном и как можно раньше после вставания утром. При тенденции к усилению головной боли часто можно избежать криза, если согревать голову (феном, теплым душем), сделать массаж затылочной области и шеи, выпить свежезаваренный чай или кофе, при выраженной головной боли принять кофеин или седуксен.

При четкой связи развития ГК с эмоциональными напряжениями последние, по возможности, устраняют изменением условий работы и быта либо с помощью транквилизирующих средств, выбирая и дозируя их индивидуально.

Со всей очевидностью вытекает необходимость проведения настойчивой противовоспалительной, заместительной , реконструктивной терапии при симптоматических гипертензиях. Главными условиями ее назначения остается доказанное обострение воспалительного процесса, прогрессирующее значимое сужение почечных артерий, установление наличия опухоли надпочечников и т.д.

Программы неотложной медикаментозной терапии основных вариантов кризов.

Варианты гипертонического криза	Программы неотложной медикаментозной терапии	Противопоказанные лекарственные препараты
Гипертензивный кардиальный криз Церебральный ангиогипотонический криз Церебральный ишемический криз	В/в струйно медленно 2 мл 0,25% р-ра дроперидола, 40 мг фуросемида, 1 мл 0,06% р-ра коргликона, сублингвально 10 мг фенигидина или нитроглицерин до улучшения состояния больного либо в/в струйно 300 мг диазоксида или капельно 50 мг нитропруссида натрия под постоянным контролем АД, допустимо в/м введение 1 мл 5% р-ра пентамина. Ингаляции через носовой катетер кислорода. В/в струйно медленно 10 мг седуксена, 8 мл 1% р-ра дибазола или 5 мл 0,02% р-ра пиндолола в 20 мл 5% р-ра глюкозы, 10 мг девинкана либо 2 мл 10% р-ра кофеина в 5 мл изотонического р-ра или 10 мл 2,4%р-ра эуфиллина. В/м 10 мл 25% р-ра магния сульфата, 2 мл 50% р-ра анальгина. Если через 30 мин АД не снизилось, вводят 0,1 мг клофелина в/в или в/м либо 0,075-0,15 мг внутрь. В/в струйно медленно 10 мг седуксена, 0,1 мг клофелина (в 15 мл 5%р-ра глюкозы), 10 мг девинка или 2-4 мл 2% р-ра но-шпы. Внутрь 2 драже беллоида или белласпона и 0,04 г но-шпы (каждые 4 ч). Если в течение 20 мин АД не снизилось, нет положительной динамики, вводят в/м 1 мл 5% р-ра пентамина, в/в медленно 10 мл 2,4%р-ра эуфиллина.	В- адреноблокаторы Папаверин, нитраты Нитраты, осмодиуретики.

ГК и неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапе.

До настоящего времени нет четкого понятия по определению и механизмам возникновения ГК. Не всякое, даже значительное повышение уровня АД, клинически соответствует ГК.

Что такое ГК? А.Л. Мясников в 1965 г дал определение ГК считая, что это обострение ГБ на более или менее короткий срок, характеризующееся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.

Криз - это сгусток, квинт-эссенция ГБ. Кушаковский, один из ведущих клиницистов по ГБ, считает, что ГК характеризуется значительным подъемом АД в сочетании с клинической симптоматикой, объединенным в следующие синдромы: мозговой (энцефалопатия), сердечный (ЛЖН, стенокардия, аритмия), почечный (протеинурия, азотемия, гематурия). Важно знать, что ГК свойствены не только ГК, но отмечаются при СГ.

Отличительный признак ГК - значительно повышенное АД, но прямой зависимости между клиникой и степенью повышения АД нет. Для формирования клиники ГК имеют значение выраженность изменений мозгового, коронарного кровообращения, степень гипоксии и многое др.

Возникновению ГК способствуют как экзогенные, а также эндогенные причины (гормональные нарушения при климаксе, обострение ИБС, нарушение уродинамики при ДГП, обострение очаговой инфекции).

Существует множество классификаций ГК - по выбросу катехоламинов (адреналовый (1 тип), норадреналовый (2 тип) - по Ратнеру); по характеру гемодинамики (гипо-, эу-, гиперкинетический - Голиков, 1976); по клиническим проявлениям (нейровегетативная, отечная, судорожная формы - Кушаковский, 1982г). Их можно объединить в 2 типа ГК:

1 тип - адреналовый. Сюда относится гиперкинетический вариант и нейровегетативный.

2 тип - норадреналовый. Сюда относится гипокинетический тип, отечная (водно-солевая), судорожная (гипертензивная энцефалопатия) формы.

По тяжести течения ГК разделяют на неосложненные и осложненные (ОЛЖН, расслаивающей аневризмой аорты, острой церебрально-сосудистой недостаточностью, вплоть до инсульта).

Клиническая картина ГК 1 типа (адреналовый гиперкинетический тип, нейровегетативная форма) характеризуется внезапным появлением головных болей, головокружением, возбуждением, ощущением «тумана» перед глазами, потливостью, похолоданием рук и ног, сухостью во рту, сердцебиением, учащенным, обильным мочеиспусканием. Нередко боли в области сердца вплоть до картины стенокардии, чувство нехватки воздуха. Значительно повышено СД, и большое пульсовое давление. В моче после ГК - протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты. Продолжительность - от нескольких минут до 2-3 часов. Осложнения редки.

ГК 2 типа (норадреналовый, водносолевая, отечная форма, гипертоническая энцефалопатия) развивается постепенно, но протекает длительно, от 2-3 час до 4-5 дней. В клинике преобладают мозговые симптомы - нарастающая головная боль, сонливость, вялость, головокружение, звон в ушах, тошнота, часто многократная рвота, дезориентированность, м.б. сжимающие боли за грудиной, одышка, приступы СА. Диурез понижен. Лицо одутловатое. Пальцы утолщены (не снимается кольцо). М.б. преходящие парастезии. Повышается как СД, но в большей степени ДД, уменьшается пульсовое давление. Эти ГК наблюдаются чаще при ГБ II и III стадии. М.б. осложнения - ИМ, инсульты, ОЛЖН.

У части больных с ГК 2 типа могут возникать ГК по типу синдрома «рикошета» - после приема диуретиков возникает массивный диурез с резким снижением АД, затем через 10-12 час отмечается резкое значительное повышение АД вместе с задержкой натрия и воды. «Рикошетные» кризы протекают значительно тяжелее, чем первичные. Для них характерно не только высокое АД, но и признаки гипергидратации и гиперадренергические проявления.

М.С. Кушаковский выделяет еще судорожную форму ГК, которая протекает с сильной распирающей головной болью, рвотой, не приносящей облегчения. М.б. потери сознания, расстройство зрения, тонические и клонические судороги. Этот ГК встречается редко, в основном при СГ.

У части больных при ГК возможно быстрое развитие фибриноидного некроза стенок почечных сосудов с ишемией нефронов - клинически - протеинурия, гематурия, нарастание креатинина, в тяжелых случаях развивается азотемия, уремия.

По сведениям с/п г. Москвы кол-во вызовов по поводу ГК не уменьшается. Наиболее часто ГК встречаются в возрасте более 60 лет (48%), от 50 до 60 лет - 30%. В 30% случаев ГК были осложненные (острой коронарной недостаточностью, острой цереброваскуулярной недостаточностью, отеком легкого). У лиц с ГК 95% не получали гипотензивной терапии и использовали эти препараты только в периоде повышенного АД.

Т.о., одной из основных причин ГК является непостоянное плохо контролируемое лечение ГБ в амбулаторных условиях, а осложненное течение ГК на догоспитальном этапе м.б. обусловлено применением мало эффективных лекарственных средств.

Для правильного выбора лечебной тактики при ГК необходимо:

1. оценить тяжесть клинической картины ГК, определить его тип и наличие или отсутствие осложнений.

2. выявить привычный уровень АД и причины его повышения.

3. наметить уровень и скорость снижения АД, выбрав соответствующие средства.

Для купирования ГК недопустимо резкое снижение АД во избежание нарастания неврологической и кардиологической симптоматики. Рекомендуется снижать АД не более чем на 25% ниже исходных цифр СД и ДД, т.к. на этом уровне сохраняется саморегуляция кровотока в жизненноважных органах.

Купирование неосложненного ГК 1 типа АД нужно снижать постепенно, не менее, чем за 1 час. Терапию можно начать с нифедипина 10-20 мг сублингвально или клофелина. При этом при снижении через 15-30 мин СД на 15% и ДД на 10% можно прогнозировать купирование ГК к концу 1 часа. При отсутствии эффекта в данный срок ожидать купирования ГК не целесообразно. Положительный эффект можно получить при сублингвальном приеме каптоприла в дозе 25-50 мг. Клофелин назначают сублингвально или внутрь 0,075-0,15 мг или в/в медленно в дозе 1-1,5 в изотоническом растворе в горизонтальном положении.

При наличии чувства страха, тревоги за счет нарушения функции гипоталамуса можно применять аминазин 1-1,5% р-ра изотоническом растворе в медленно или капельно. Лучший эффект от дроперидола в дозе 2 мл 0,25% в изотоническом растворе. Он снижает активность симпатоадреналовой системы, оказывает седативный эффект, уменьшает чувство страха и тревоги, способствует снижению АД. Можно использовать диазепам 2-3,0 в/м или в/в. Эффективен лабетолол - внутрь 100 мг и в/в 40 мг струйно медленно с повторением через 10 мин. Или в/в капельно 200 мг в 200 мл изотоническом раствора. При тахикардии и ЭС - анаприлин или обзидан 0,1%-5 мл в/в в 15 мл очень медленно.

ГК 2 типа неосложненный начинают также с коринфара 10-20 мг сублингвально. Одновременно быстродействующий диуретик - лазикс 40-80 мг в/в струйно с калием. После купирования ГК необходимо применение каптоприла, капотена по1/2-1 таблетке каждые 30 мин. В течение 1-2 часов для предотвращения рикошетного ГК и b- адреноблокаторы - анаприлин,обзидан внутрь 40 мг для купирования гиперадренергии. Энап в дозе 1,25-2,5 мг в/в капельно. При нетяжелом ГК - капотен под язык в сочетании с коринфаром 10 мг. Хорошо клофелин в/в медленно 0,1% - 1,5 мл.

Быстрый гипотензивный эффект при необходимости - при в/в введении артериального вазодилятатора гиперстата в дозе 150-300 мг медленно. Противопоказание при отеке легких, нарушении мозгового, коронарного кровообращения, тяжелом СД.

ГК, осложненный острой коронарной недостаточностью: стенокардия и ИМ, срочно нитроглицерин в виде аэрозоля или под язык. Как правило отмечается снижение АД и купирование боли. Показано в/в капельное введение нитроглицерина, при сохранении боли - фентанил 0,005%-1 мл с дроперидолом 0,25%-2-4 мл в/в. При сохраняющемся ГК целесообразно в/в медленное введение клофелина 0,01%-0,5-1,0 мл в изотоническом р-ре или индерала, особенно при наличии тахикардии или ЭС в дозе 0,1%-5 мл в 15 мл изотонического р-ра очень медленно в/в.

ГК, осложненный ЛЖН. СА и ОЛ при ГК М.Б. обусловлены снижением сократительной способности сердца, так и нарушением диастолической функции ЛЖ в результате резкого повышения АД. В этом случае терапия должна проводиться одновременно как по купированию ЛЖН, так и постепенное снижение АД, чтобы избежать развитие коллапса.

При СА - начинать с приема нитроглицерина под язык, затем в/в введение нитроглицерина, лазикс 40-80 мг в/в медленно. Гипотензивный эффект достигается введением клофелина 1,0 или пентамина 0,5-1,0. Для устранения гиперкатехоламинемии целесообразно применение диазепама 203 мл в/в или в/м.

При ОЛ - также применение нитроглицерина, лазикс 80-120 мг, пентамин в/в капельно 5%-0,5-1 мл в 100 мл изотонического р-ра с 0,25%-1-2 мл дроперидола.

У лиц молодого возраста и среднего без расстройств дыхания - дробное (за 2-3 приема) в/в медленное введение 1,0 морфина.

При очень тяжелой форме ОЛ на фоне ГК, не поддающейся лечению нитроглицерином, надо использовать нитропруссид натрия по 30 мг в 400 мл изотонического р-ра.

ГК, осложненный цереброваскулярной недостаточностью. При относительно небольшой мозговой симптоматике лечение с назначением 10-20 мг коринфара под язык, который не только уменьшает степень гипертонии, но и улучшает церебральный кровоток. Можно использовать клофелин в/в.

Для дегидратации и снижения внутримозгового давления необходимо вводить лазикс в/в струйно 20-80 мг.

При подозрении на инсульт лечебные мероприятия должны оказываться неврологической бригадой с последующей госпитализацией.

ГК у лиц пожилого и старческого возраста. У этой группы имеются особенности развития ГК - они развиваются постепенно на фоне большей выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца и мозга, имеют склонность к рецидивам. Чаще развиваются 2 тип кризов с гипокинетическим типом гемодинамики.

Терапия начинается с коринфара 10 мг под язык. Положительный эффект дает клофелин при в/в медленном введении. Можно применить и дибазол в дозе 6-8 мл 0,5 раствора в/в, а также эуфиллин в/в по 5-10 мл 2,4% в/в медленно в изотоническом р-ре.

Судорожная форма ГК

Для устранения судорожного синдрома показано в/в введение диазепама 2-4 мл в изотоническом р-ре. Лазикс 80-100 мг в/в струйно. Для быстрого введения вводят натрия нитропруссид, арфонад, лабеталол. Дополнительно в/в вводят сульфат магния 10-20 мл 25%. Срочная госпитализация в неврологическое отделение.

Катехоламиновый криз. Наиболее часто встречается у больных с феохромоцитомой за счет одномоментного выброса катехоламинов из опухоли в кровь. Необходимо: 1. Возвышенное положение - ортостатическое снижение АД, 2. Альфа-адреноблокатор - тропафен 1%-1 мл в 10 мл изотонического р-ра, струйно, повторные инъекции каждые 5 мин до купирования ГК.

Хороший эффект оказывают 0,5% фентоламин по 5 мг в/в каждые 5 мин до снижения АД. При тахикардии добавляется 0,1% 2-5 мл р-ра анаприлина в изотоническом р-ре или 20-40 мг анаприлина. После купирования ГК назначают пирроксана по 0,03 3-4 раза в день и седативные средства.

После купирования неосложненного ГК больных можно оставить дома. При осложненном - госпитализируют в блок интенсивной терапии.