2.4.2. Диагностика гк при синдроме Конна не отличается от таковой при других заболеваниях.

Для выявления синдрома Конна важно обнаружение гипокалиемии, симптомов калийпенической нефропатии (полиурия, никтурия, снижение относительной плотности мочи, щелочная реакция мочи, возможна умеренная протеинурия). Применяется спиронолактоновая проба, доказывающая зависимость гипокалиемии от избытка альдостерона. Экскреция альдостерона с мочой повышена. Активность ренина в сыворотке крови резко снижена.

Иногда возможна экскреция катехоламинов из-за раздражения мозгового слоя надпочечников опухолью коры надпочечников.

Для выявления локализации опухоли используют различные методы: радиоизотопные, компьютерную томографию, артериографию, флебографию надпочечников и др.

Лечение гипертонических кризов.

Все больные с гипертензивным кардиальным и церебральным ишемическими кризами подлежат экстренной госпитализации. Неотложная помощь должна быть оказана на месте и при транспортировке больного в стационар. При церебральном ангиогипотоническом кризе вопрос о целесообразности госпитализации решает врач на месте с учетом тяжести криза и эффективности проведенной неотложной терапии.

Комплекс мероприятий по купированию ГК включает патогенетическую терапию: общую для всех ГК (транквилизирующую и гипотензивную) терапию и частную при отдельных вариантах (применение вазоактивных средств в зависимости от типа ангиодистонии, формирующей криз), а также симптоматическую терапию, направленную на устранение опасных для жизни или особенно тягостных для больного проявлений криза.

Остановимся на особенностях использования препаратов для купирования кризов.

Транквилизирующая терапия осуществляется во всех случаях, даже если ГК не предшествовала психическая травма, т.к. сам криз соответствует ситуации стресса. Еще до введения лекарств необходимо установить доверительный психологический контакт с больным, создать атмосферу, щадящую психику больного. Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг седуксена.. в начале ГК при отсутствии выраженных проявлений тревоги и беспокойства седуксен в той же дозе можно дать внутрь. Нейролептические средства, из которых наиболее предпочтительнен дроперидол (5 мг в/в), имеют преимущества перед седуксеном лишь в следующих случаях: при развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, выраженном болевом синдроме (головная боль, стенокардия), наличии у больного выраженной депрессии в связи с тяжелой психической травмой. Назначать аминазин не следует из-за его кардиотоксического действия. В ранних фазах развития ГК психотерапия и использование транквилизаторов обусловливает снижение АД почти в половине случаев еще до применения антигипертензивных средств.

Антигипертензивная терапия проводится с помощью лекарственных средств быстрого действия под контролем динамики АД. наложенная на плечо больного манометрическая манжетка не снимается до купирования криза, АД измеряется в предполагаемые сроки действия вводимых лекарств, но не реже, чем через каждые 5-7 мин, т.к. динамика АД может не зависеть от лекарственной терапии.

Выбор антигипертензивного средства определяется величиной АД и тяжестью криза. В ранней фазе церебрального ангиогипотонического криза снижение АД может быть достигнуто в/в введением средств, обладающим плавным антигипертензивным действием при минимальном риске осложнений: 8-10 мл дибазола (эффект наступает через 20-40 мин) или 1 мг пиндолола (действует через 5-30 мин). Одновременно внутрь дают клофелин (0,075-0,15 мг), действие которого начинается через 30-60 мин и продолжается не менее 3 ч. Дибазол тем эффективнее, чем ниже был уровень АД до криза (это является основным показанием к применению дибазола), чем больше пульсовое давление во время криза и чем меньше времени прошло от начала пароксизмаального прироста АД (в пределахм4-6 ч). Дибазол и пиндолол не следует использовать при гипертензивном кардиальном кризе и в случае развитой картины любого из вариантов ГК, когда быстрое снижение АД жизненно необходимо. В большинстве таких случаев, а также при неэффективности дибазола и вискена вводят диазоксид (гиперстат) в дозе 300 мг за 10-30 сек (особенно при гипертензивном кардиальном кризе) или клофелин (0,1 мг в 15 мл 5% р-ра глюкозы) однако при этом следует помнить о риске возникновения возможных нежелательных последствий быстрого снижения АД, ортостатической гипотензии и менее значимых побочных действиях клофелина (загруженность, брадикардия) и диазоксида (тошнота, рвота, гипергликемия и др.).

При отсутствии этих средств или их неэффективности в ближайшие 10 мин после введения, а также при развитом гипертензивном кардиальном кризе и при генерализованном ангиодистоническом кризах следует применять ганглиоблокаторы или нитропруссид натрия (показан только при гипертензивном кардиальном кризе) в/в капельно в режиме управляемого АД. С этой целью 2-3 мл 5% р-ра пентамина или 50 мг нитропруссида натрия (ниприд, нанипрусс) разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы. Инфузию начинают с медленной скоростью (5-10 капель в 1 мин), повышая ее при необходимости под непрерывным контролем динамики АД до достижения желательного его уровня (не ниже 160+10 мм рт ст. для систолического АД) флакон с р-ром нитропруссида натрия следует обернуть фольгой, общее количество этого препарата на одно вливание не должно превышать 3 мг на 1 кг массы тела больного. При избыточной скорости инфузии нитропруссида натрия возникает коллапс, больные ощущают также сердцебиение, жар в теле, боли за грудиной (без изменения ЭКГ), слабость, иногда наблюдается возбуждение, рвота, возможны нарушения мозгового кровообращения.

При отсутствии препаратов применяют нитроглицерин в/в капельно (в дозе 5-100 мкг/мин) или сублингвально (по 1 таблетке каждые 10 мин). Препарат отчетливо снижает посленагрузку, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Превосходит нитропруссида натрия по способности восстанавливать коронарный кровоток. Препарат особенно показан при сочетании криза с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Используют фенигидин (по 10 мг с частотой, определяемой по динамике АД). Пентамин (0,5-1 мл 5% р-ра) при церебральных кризах и в ранней фазе гипертензивного кардиального криза можно ввести в/м.

Вазоактивные средства вводят струйно в/в или в трубку капельницы. Их выбор осуществляют с учетом различной эффективности отдельных препаратов при различных вариантах ГК. При церебральном ишемическом кризе наибольшая вероятность ликвидации гипертонии мозговых артерий отмечается при использовании девинкана (винкамина) в дозе 10-20 мг, наименьшая - папаверина (2мл 2% р-ра), который вводится медленно во избежание осложнений. Промежуточное по эффективности положение занимают но-шпа и эуфиллин. При церебральном ангиогипотоническом кризе наибольшее тонизирующее действие на вены головного мозга оказывает кофеин, затем девинкан и эуфиллин. Противопоказаниями к применению кофеина являются стенозирующий коронарный атеросклероз, желудочковая экстрасистолия, индивидуальная гиперчувствительность к кофеину (выявляется по реакции больного на кофе или чай). При церебральном сложном кризе в отсутствие девинкана следует использовать но-шпу одновременно с кофеином или эуфиллином, эффективны дегидрированные алкалоиды спорыньи, которые содержатся в драже беллоида и белласпона, их дают внутрь при отсутствии препаратов для парентерального введения.

Симптоматическая терапия при гипертензивном кардиальном кризе направлена на ликвидацию отека легких и ЛЖ сердечной недостаточности. Применяют лазикс, коргликон или строфантин, кислородную терапию, при необходимости также антиангинальные средства и противоаритмические препараты. При церебральном ангиогипотоническом кризе в/м вводят сульфат магния (как дегидратирующее средство при отеке мозга), анальгин (для уменьшения головной боли), тиэтилперазин (при рвоте).

Программы неотложной терапии представлены в таблице.

Больным феохромоцитомой при кризе назначают натрия нитропруссид и в-болокаторы либо фентоламин и в-блокаторы. Фентоламин вводится в дозе 1-5 мг/мин, гипотензивный эффект наступает уже через 1-2 мин. Продолжительность действия - до 1 ч.

Необходимо отметить, что выведение больного из криза - это не только правильное и своевременное введение нужного препарата. Однократное назначение лекарств, как правило, не выводит больного из ГК. Начальное снижение АД необходимо в дальнейшем поддержать препаратами, не относящимися к ургентным.

Необходимо устранить и имевшие место осложнения ГК, а также выводить из состояния «декомпенсации» сопутствующие поражения сердца, почек и др.