Внутренние / ГК
.doc
злокачественная
(быстропрогрессирующая) гипертензия
(САД =240-250 мм рт.
ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,
ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном
дне,
не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.
IV.При ликвидации гипертен швного криза необходимо иметь в виду три уровня АД: -АД в момент оказания помощи,
-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое) -АД, являющееся привычным,
V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД
Таблица
13
Предлагаемая схема купирования кризов, в зависимости от клинико- патофизиологической формы.
I. Базовым препаратом считается нифедипин
Если к нему нет противопоказаний или непереносимости. Начальная доза - 10 мг, эффект при разжевывании через 10-15 мин. Допустимо повторное применение препарата по 10 мг через 20-30 минут, далее через 1-2 часа до общей дозы 60 мг.
II. Дальнейшие действия дифференцированы в зависимости от формы
криза:
Нейровегетативная форма:
-
Клофелин 0.0075 мг внутрь или 0,5-1,0 0,01% р-ра в 20,0 физ. р-ра внут ривенно медленно в течение 7 минут.
-
Лабетолол внутривенно по 40-50 мг за минуту по 200 мг, либо 200 мг ка- пельно.
-
Лазикс 40-80 мг внутривенно. Отечная форма:
-
Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг внутрь или внутривенно, гипотензивный эф фект (через 10-20 мин) может опережать диуретический.
-
Калий в составе инфузии, либо перорально.
-
Каптоприл по 12,5-25 мг (внутрь или сублингвально) через 30-40 минут в течение 1,5-2 часов.
Судорожная форма:
-
Диазепам - 10-30 мг внутривенно + 10-20,0 сернокислой магнезии внутри венно капельно
-
Лазикс -80-120 мг внутривенно
-
Лабетолол
-
Арфонад 250 мг в 250 мл физ.р-ра капельно со скоростью 1-3 мг/ мин.
Таблица 14 Принципы купирования осложненных гипертонических кризов
|
Вид осложнения |
Целевое АД |
Скорость снижения |
Препараты выбора |
|
Острый коронарный синдром |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. |
30-60 мин |
Нитроглицерин, Бетаблокаторы (мето-пролол и т.п.) Каптоприл |
|
Отек легких, сердечная астма |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт ст. |
30-60 мин |
Нитропрусид натрия, и лазикс, каптоприл |
|
Пароксизм наджелу-дочковой тахиарит-мии |
На 25% ниже исходного |
30-60 мин |
Верапамил, Дилтиазем |
|
Гипертензивная энцефалопатия |
На 25% ниже исходного |
60-120мин |
Нитропрусид натрия |
|
Ишемический инсульт |
корректировать если систолическое АД выше 180, На 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия |
|
Геморрагический инсульт |
корректировать если систолическое АД выше 180, На 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, нимодипин |
|
Расслаивающая аневризма аорты |
управляемая гипотония |
30-40мин |
Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил |
|
Эклампсия |
До нормальных цифр |
ЗОмин - 120 мин |
Магнезии сульфат Диазепам Нифедипин |
Таблица 15
Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов
ПАРЕНТЕРАЛЬНЬЕ СРЕДСТВА
|
Препарат |
Доза и способ введе- |
Нача- |
Побочные эффек- |
Спец.показания.п |
|
|
ния |
ло\продолжитель |
ты |
редостережения |
|
|
|
ность действия |
|
|
|
Нитропруссид |
0,25-10 мкг \(кг.мин) |
Немедленное\ |
Тошнота, рво- |
Большинство не- |
|
натрия |
в\в инфузия |
2-5 минут • |
та.потливость.мы |
отложных со- |
|
|
|
|
шечные подерги- |
стояний с повы- |
|
|
|
|
вания, цианатная |
шенным АД, |
|
|
|
|
интоксикация |
связь с повышен- |
|
|
|
|
|
ным вн\триче- |
|
|
|
|
|
репным давлени- |
|
|
|
|
|
ем, азотемией. |
|
Нитроглицерин |
5-100 мкг\мин,в\в ин- |
2-5 мин\3-5 мин |
Головная боль, |
Коронарогенная |
|
|
фузия |
|
тошнота, мстге- |
ишемия |
|
|
|
|
моглобинс-мия. |
|
|
|
|
|
толерантность |
|
|
|
|
|
при продолжи- |
|
|
|
|
|
тельном действии |
|
27
|
Эналаприлат |
1,25-5 мг каждые 6 час, в\в |
1S-30 мни\ час |
Вариабельность ответа, существ венное снижение АД при гиперре-нинемии |
Острая левожелу-дочковая недостаточность, избегать при остром инфаркте миокарда |
|
Гндралазина гидрохлорид |
10-20 мг в\в инфузия ,10-40мгв\м |
10-20 ми,20-30 мин\3-8 час |
Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии |
Эклампсия |
|
Фуросемид |
20-40 мг в\в или в\м |
5 мин\2-3 час |
При частых назначениях снижение слу-ха,выраженная потеря Na,K |
|
|
Клонндин . |
0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мгв\м |
3-6 мин\2-8 час |
|
Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии |
Рекомендуемая литература
-
Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для врачей общей практики Т.1. Гипертоническая болезнь.М., 2000.
-
Арабидзе Г.Г. Симптоматические артериальные гипертонии . В кн.: «Руководсмтво по кардиологии» под. ред. Акад.Е.И.Чазова. 1982,С65 101.
-
Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М., 1997.
-
Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб., Сотис, 1995.
-
Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология кле точных мембран- М, Медицина.-1997.
-
Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. Руководств для врачей. М., 1995.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
|
Клонндин |
0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублингвальио |
15-20 мин 30-60 мин\8-12 час |
Сухость во рту, седативный эффект |
С осторожностью у пациентов с АВ блокадой П-Ш ст„брадикардией. синдромом слабости синусового узла |
|
Нифедипин |
5-20 мг перорально, сублингвально |
5-10 мин 15-20 мин\4-6 час |
Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия |
Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга' ' |
|
Каптоприл |
6,25 -50 мг перорально |
15-60 мин\4-6 час |
Тяжелая гипотен-зия при гиперре-ннновом состоянии |
Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гипово-лемии |
В заключении мы обращаемся к читателям с "призывом" шире использовать в своей деятельности мировой опыт, не ограничиваться при принятии решений только лишь личными впечатлениями и субъективными суждениями, отнюдь не исключая при этом, возможности индивидуального подхода к пациенту, основанного на конкретике клинической ситуации либо социальных условиях.
28