5. Микроциркуляторное русло

Это физиологический аппарат, обеспечивающий кроветканевой обмен, обладает органоспецифичностью. Микроциркуляторная единица - прекапилляр, капилляр, венула и соответствующий микроучасток ткани составляют органно-тканевой функциональный элемент, обладающий структурными и функциональными свойствами, где обеспечивается функциональная и метаболическая активность тканевых структур с их кровоснабжением.

В микроцируляторном русле различают сосуды 5 типов:

1. артериолы

2. прекапиллярные артериолы

3. капилляры

4. посткапиллярные венулы

5. венулы

Артериолы - сосуды диаметром от 100 до 40-50 мкм, число мышечных слоев уменьшается с двух-трех до одного.

Прекапилляры - диаметр больше 50 мкм, содержат лишь один непрерывный слой гладкомышечных клеток. Ветвями прекапилляров являются истинные капилляры с просветом 9-12 мкм и микрососуды, содержащие гладкомышечные элементы - короткие боковые цепочки прекапилляров и более длинных, соединенных с венозным руслом. Первые распадаются на 2-4 капилляра и обозначаются как прекапиллярные _____________ . Эти мышечные микрососуды отличаются тем, что гладкомышечные клетки имеют контакт с эндотелиальными клеткам (миоэндотелиальные контакты), что обеспечивает функционирование гладкой мускулатуры прекапилляров как своеобразного синцития, в котором изменение состояния одной клетки может распространятся на смежные клетки и обусловливает распространение констрикторных или дилатированных волн вдоль сосудов. Миоэндотелиальные контакты могут обеспечивать обмен между эндотелиальными и мышечными клетками, играя роль регулятора тонуса сосудистой мускулатуры. Согласно данной гипотезе, эндотелий прекапилляров рецептирует переносимые кровью вазоактивные вещества и через миоэндотелиальные контакты передает информацию на гладкую мускулатуру, изменяя ее тонус. При этом длина миоцита (40 мкм) соответствует диаметру прекапилляра, т.е. одна мышечная клетка может контролировать просвет сосуда, редка возрастает изменения мышечного тонуса и его влияние на местный кровоток.

Количество капилляров в тканях определяется потребностью в кислороде, чем она больше, тем уже, короче и многочисленнее должны быть капилляры. Эндотелий капилляров выполняет барьерно-транспортную функцию, подчиняясь не столько законам физики, сколько физиологии.

Наиболее универсальным является микровенулярный транспорт (микропиноцитоз - для макромолекул); он может сочетаться с каналикулярным трансэндотелиальным переносом веществ. Микроканальцы образуются за счет слияния микровезикул, выстроившихся в цепочку от одной поверхности эндотелиоцита до другой. Существуют и другие виды: __________, поры, синусоиды, синусы для транспорта веществ за счет диффузии и с активным переносом веществ (с затратой энергии). Базальная мембрана эндотелия является наиболее устойчивым компонентом капилляра, обеспечивая непрерывность капиллярной трубки, рост и регенерацию эндотелия, обладает адгезивностью в отношении тромбоцитов, формируя псевдоэндотелий - многочисленные отростки, достигающие эндотелия, контролируют транскапиллярный обмен.

II. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

1. В основе учения о сердечной недостаточности лежит учение о работе сердца как насоса.

Рассмотрение работы целого сердца целесообразно начинать с описания фаз сердечного цикла.

Классической является схема Jurrepca. Сердечный цикл делится на периоды или фазы, следующие одна за другой.

Первая фаза - асинхронного сокращения. От начала зубца Q ЭКГ до начала подъема давления в желудочках. Характеризует быстроту охвата сокращением миокарда желудочков.

Вторая фаза - изометрического сокращения - от начала подъема давления в желудочках (вершина зубца R ЭКГ) до открытия полулунных клапанов (совпадает с I тоном сердца).

Третья и четвертая фазы - быстрого и медленного изгнания крови. Эти фазы разграничиваются точкой max внутрижелудочкового давления. Фаза замедленного изгнания заканчивается захлопыванием полулунных клапанов.

Пятая фаза - протодиастолическая.

Шестая фаза - изометрическое расслабление, ей соответствует II тон сердца. Все клапаны закрыты. При сравнении давления в предсердиях и желудочках предсердно-желудочковые клапаны открываются и начинается седьмая фаза быстрого наполнения и восьмая фаза медленного наполнения желудочков, затем следует систола предсердий (девятая фаза) и цикл повторяется.

При тахикардии диастола укорачивается, общее время наполнения уменьшается, но не за счет фазы быстрого наполнения, так как возрастает скорость расслабления - “ритмодиастолическая зависимость”. Укорочение фазы быстрого наполнения связано с диастолической дисфункцией миокарда и является ранним признаком сердечной недостаточности.

Соотношение изменений давления и объема в диастолу дает информацию о податливости миокарда, характеризуя релакционные свойства.выражает “жесткость” миокарда в диастолу, производное этой величиныиспользуют для оценки сократимости миокарда неинвазивным способом.

Длительность фаз сердечного цикла в норме.

1.	фаза асинхронного сокращения	0,02 с
2.	фаза изометрического сокращения	0,05 с
3.	фаза быстрого изгнания	0,09 с
4.	фаза медленного изгнания	0,13 с
	СИСТОЛА	0,29 с
5.	фаза протодиастолы	0,04 с
6.	фаза изометрического расслабления	0,08 с
7.	фаза быстрого наполнения	0,11 с
8.	фаза медленного наполнения	0,19 с
9.	фаза систолы предсердий	0,11 с
	ДИАСТОЛА	0,53 с

Важнейшими параметрами кровообращения являются: ударный объем крови (выброс крови за одно сердечное сокращение) - 55-90 мл; минутный объем крови - 4-6,5 л/мин и исходные удельные величины: УИ и СИ.

Эхо-КГ позволяет судить об объемах полостей сердца:

КСО - 40-60 мл - зависит от сократительной функции и постнагрузки.

КДО - 65-130 мл - зависит от преднагрузки и объема полости ЛЖ.

УО/УДО - относительно не зависит от пред и постнагрузки = ФВ - 65-75% - судят о сократительной функции миокарда.

Показатели давления:

ЦВД = 4-8 мм.рт.ст.

КДД_лж = 5-12 мм.рт.ст.

Работа сердца как насоса можно характеризовать через показатели развиваемой силы и показатели скорости изгнания.

Для оценки насосной функции сердца используется показатели УО (УИ); ФВ.

Сердце обладает выраженной способностью приспосабливать свою деятельность и условиям изменения притока и изгнания крови.

Ритм является центральной характеристикой и детерминирует многие свойства сердечной мышцы и сердца в целом.

От ритма зависит:

1) сила и скорость сокращения и расслабления - ритмоинотропная и ритмодиастолическая зависимость;

2)скорость проведения возбуждения по проводящей системе;

3) скорость восстановительных процессов в миокарде.

Ритм выступает как фактор, интегрирующий сердце в единой слаженно работающий организм. Управление ритмом - важный механизм, автоматически включающий и приспосабливающий все структуры и системы сердца к требуемому режиму работы.

Ударный объем ЛЖ в конечном итоге определяется тремя факторами:

1) длиной мышцы в начале сокращения - преднагрузкой;

2) инотропным состоянием миокарда: взаимоотношением между силой и скоростью сокращения (изгнания) ;

3) длиной мышцы и напряжением во время сокращения - постнагрузкой.

Преднагрузка (КДО ж). Факторы, определяющие величину преднагрузки:

1. Общий объем крови (¯ОЦК ® ¯ венозный возврат к сердцу ® ¯КДО)

2. ¯ центрального (внутригрудного объема) крови - перераспределение крови зависит от:

- положения тела (¯при вертикальном положении);

- внутригрудным давлением - изменением при дыхании (на вдохе ¯, на выдохе ­);

- дыхательные изменения УО, связанные с изменением внутригрудного давления и отражают состояние сократительной функции миокарда или дыхательные нарушения;

- давление в полости перикарда (при тампонаде резко ­ Р и ¯ УО);

- насосное действие скелетных мышц;

- сокращение предсердий - 15% добавки к КДО (¯ УО при фибрилляции предсердий).

Инотропное состояние (сократимость миокарда) отражает площадь миокарда - изменение силы, скорости сокращения миокарда и длиной волокон, определяется следующими факторами:

1. Симпатической активностью, что определяет количество норадреналина в высвобождаемых нервных окончаниях и количество b-рецепторов, с которыми он связывается. Это наиболее важный из всех механизмов. Избыточная симпатическая активность запускает все патологические процессы (коронарная, сердечная недостаточность, аритмии).

Инотропное состояние миокарда усиливается и катехоламинами, поступающими к сердцу с кровью из внесердечных симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.

2. Экзогенные препараты: сердечные гликозиды, симпатомиметики (изопротеренол и др.), Са⁺², кофеин, теофиллин и др - усиливают, а хинидин, новокаинамид, барбитураты, антидепрессанты, анестетики уменьшают силу сердечных сокращений.

3. Физиологические факторы: ацидоз, гипоксия, гиперкапния, ишемия угнетают активность миокарда.

4. Уменьшение активного миокарда желудочков: ишемия, некроз миокарда.

Желудочковая постнагрузка определяется:

1. Уровнем давления в аорте.

2. Напряжением (силой) стенки желудочка во время выброса крови, т.е. зависит от размеров сердца (по закону Лапласа )

Все факторы, влияющие на сердечную деятельность, взаимодействуют между собой, в результате сердечный выброс соответствует метаболическим потребности миокарда.