Внутренние / Гемолитические анемии
.DOCКафедpа гематологии и клинической иммунологии
Для пpеподавателей
Экз.____________
“ УТВЕРЖДАЮ”
Начальник кафедpы
полковник медицинской службы
А.А.НОВИК
"__"____________ 1997 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения пpактических занятий
на тему "Гемолитические анемии"
со слушателями VI факультета
Обсуждена на заседании кафедpы
"__" _____________ 1997 г.
Санкт-Петеpбуpг
1997 г.
Цель занятия:
В результате занятия слушатели должны:
Усвоить современное представление о анемиях, их классификации, клинических и лабораторных признаках.
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение, военно-врачебную экспертизу гемолитических анемий.
Овладеть методами обследования и лечения больных наиболее распространенными видами анемий.
Освоить практические навыки (стернальная пункция , трепанобиопсия, определение группы крови и резус-фактора ,
трансфузия эритроконцентрата).
Продолжительность занятия - 10часов.
№ п/пВиды и формы занятийучебное время, ч1.Введение2.Лекции по теме3.Самостоятельная подготовка слушателей к занятиям по теме4.Контроль базисных и исходного уровня знаний слушателей5.Самостоятельная работа слушателей:
а) курирование больных
б) работа в лечебных диагностических кабинетах6.Семинары по теме7.Участие слушателей в утренней конференции8.Обходы больных со слушателями:
преподавателя
начальника кафедры (его заместителя)9.Клинические разборы больных10.Участие в клинико - анатомической конференции11.Представление больных на ВВК12.Контрольные мероприятия (отчет, реферат, контрольная работа) по теме
Порядок проведения занятия:
1. Вступительное слово преподавателя с освещением цели занятия и указанием основных вопросов, подлежащих рассмотрению.
2. Работа в компьютерном классе с программой EXPERT по теме: "Гемолитические анемии", автоматическая оценка знаний слушателей.
3. Тематический обход с разбором больных гемолитическими анемиями, которых ведут слушатели. В докладе слушатели сообщают жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Особое внимание при сборе жалоб и анамнеза у больных с анемией следует обратить
на следующие признаки:
признаки кровопотери (мелена, гематурия, менорагия, метрорагия);
признаки патологии гемостаза (послеоперационные кровотечения, спонтанные кровоизлияния, кровотечения при родах и т.п.);
применение медикаментов, которые могут вызвать депрессии кроветворения, гемолиз и т.д.;
признаки поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта, характерные для дефицита витамина В12 (парестезии, нарушения походки, боли в языке, зловонный стул);
признаки новообразования (снижение массы тела, немотивированная лихорадка, оссалгии и пр.);
профессиональные вредности (ионизирующее излучение, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д.);
перенесенные инфекции (гепатит при апластической анемии; индуцированные инфекцией гемолиз, красноклеточная аплазия);
характер питания (дефицит продуктов, содержащих железо, витамины 12, Е, фолиевую кислоту, наличие извращени вкуса при дефиците железа).
Кроме того, имеет значение пол больного (наследуемые с Х хромосомой дефициты глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и фосфоглицераткиназы у мужчин), его возраст (анемии у новорожденных как правило связаны с врожденной патологией синтез гемоглобина, деф
ицит витамина В12 чаще развивается у пожилых и т.п.) и этническая характеристика (талассемии чаще встречаются у жителей Закавказья и Средней Азии). Следует выяснить, не было ли у родственников больного анемии, желтухи, спленомегалии, желчнокаменной
болезни, т.е. признаков нас-
ледственной анемии.
Обсуждается понятие "анемический синдром". Подчеркивается, что выраженность анемического синдрома может широко варьировать и определяется четырьмя основными факторами:
1. Скорость развития анемии. Быстро развившаяся анемия сопровождается значительно более выраженной симптоматикой, чем медленно развившаяся, при которой есть время для адаптации сердечно-сосудистой системы и выработки нужного количества 2,3-ДФГ
в эритроцитах.
2. Концентрация гемоглобина. Умеренно выраженная анемия (содержание гемоглобина более 90 г/л) может не сопровождаться специфическими жалобами и симптомами, в то время как дальнейшее снижение гемоглобина обычно сопровождается клиническими проявл
ениями анемического синдрома.
3. Возраст больного. Пожилые пациенты переносят анемию хуже, чем молодые, поскольку компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы у них, как правило, снижены.
4. Сродство гемоглобина к кислороду. Анемия, в общем, сопровождается повышением содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах и "сдвигом вправо" кривой диссоциации кислорода в крови, в связи с чем кислород легче отдается тканям. Этот адаптационный механизм
особенно выражен при анемиях, сопровождающихся
нарушением метаболизма эритроцитов (например, при дефиците пируваткиназы) или гемоглобинопатиях, когда аномальный гемоглобин имеет низкое сродство к кислороду (Hb S).
При объективном обследовании больного с анемией обращается внимание на общие и специфичные для отдельных видов признаки анемии. К наиболее часто встречающимся общим признакам анемии можно отнести бледность кожи, слизистой полости рта, конъюнкти
вы, ногтевого ложа, кожных складок на ладонях
и т.д. Считается, что бледность конъюнктивы появляется при концентрации гемоглобины менее 100 г/л Специфичные для отдельных видов анемий объективные признаки включат в себя койлонихии при дефиците железа, желтуху при гемолитической или мегалоб
ластной анемии, язвы голеней при серповидноклеточной анемии, деформации костей при талассемии и т.д.
Следует напомнить, что особое внимание при объективном обследовании больного с анемией по органам и системам следует обратить на следующие признаки:
Кожа: гиперпигментация (анемия Фанкони), желтуха (гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, апластическая анемия), подкожные кровоизлияния (апластическая анемия, инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, иммунная анемия и тромбоцито
пения), инфекционные экзантемы (анемия при хронических инфекционных заболеваниях);
Лимфоаденопатия (инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, анемия при хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях);
Болезненность костей (лейкоз, злокачественная лимфома, солидные опухоли);
Ротовая полость: глоссит (дефицит витамина В12, железа), ангулярный стоматит (дефицит железа), кровоизлияния (апластическая анемия, лейкоз), уремический запах (анемия при уремии);
Брюшная полость: гепатомегалия, спленомегалия (лейкоз, лимфома, солидные опухоли, врожденная гемолитическая анемия, патология печени), асцит (солидные опухоли, лимфома) и другие признаки новообразования;
Органы таза, прямая кишка: признаки кровотечения, новообразования;
Нервная система: нарушение чувствительности, нарушение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга (дефицит витамина В12), менингеальные знаки (нейролейкоз);
Эндокринная система: признаки гипотиреоза.
Особое внимание обращается на то, что клиническими признаками гемолитической анемии являются, помимо анемического синдрома, желтуха, выраженность которой может меняться у одного больного, и спленомегалия. Несмотря на отсутствие билирубина в мо
че, она может становиться темной в связи с
увеличением количества уробилиногена. У многих больных с гемолизом развивается желчнокаменная болезнь. У больных с гемолизом возможно развитие пластических кризов", которыевозникают чаще всего после парвовирусной инфекции. Апластические кризы характ
еризуются внезапным резким нарастанием анемии и снижением количества ретикулоцитов. Еще одной причиной апластических кризов у больных гемолитической анемией может быть тяжелый дефицит фолиевой кислоты, возникающийвследствии повышенного потреблени
я ее быстро пролиферирующими эритроидными клетками.
Дифференциальная диагностика гемолитических анемий проводится на основе лабораторных исследований, среди которых важное значение имеет изучение морфологических особенностей эритроцитов.
4. При обсуждении данных лабораторного обследования обращается внимание на концентрацию гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит, а также на другие параметры, имеющие важное диагностическое значение (размер эритроцита, наличие анизоцитоз
а, содержание гемоглобина в эритроците, форма эритроцитов, аномальные включения в эритроцитах, количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула). Определяется вариант анемии (микроцитарная-гипохромная, макроцитарная-гиперхромн
ая, нормоцитарная-нормохромная).
По количеству ретикулоцитов выясняется основная причина анемии (нарушение продукции эритроцитов или повышенное их разрушение).
Наиболее информативными лабораторными признаками гемолитических анемий являются ретикулоцитоз, гипербилирубинемия и повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме. С помощью лабораторных показателей определяется выраженность гемолиза.
Содержание несвязанного ("непрямого") в сыворотке крови при гемолитических анемиях обычно повышено, в то время как количество связанного ("прямого") остается нормальным, если у больного нет патологии печени или желчевыводящих путей. У больных ге
молитической анемией, в отличие от пациентов с за-болеваниями печени, билирубин в моче не определяется, поскольку его несвязанная форма прочно соединена с альбумином и не может пройти почечный фильтр. Умеренно выраженная гипербилирубинемия может опред
еляться при неэффективном эритропоэзе, она обусловлена разрушением эритроидных клеток в костном мозге.
Увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме крови пропорционально тяжести гемолиза. Гемоглобин в плазме соединяется с альфа-глобулином и гаптоглобином (количество которого снижается у больных с гемолизом), после чего захватывается ма
крофагами печени. Часть гема свободного гемоглобина соединяется с альбумином, в результате чего образуется метгемальбумин, определяющийся лишь при выраженном внутрисосудистом гемолизе.
Если связывающая способность гаптоглобина исчерпана,свободный гемоглобин может проходить через базальную мембрану почечных клубочков, реабсорбироваться в проксимальных канальцах, после чего железо гема включается в ферритин и гемосидерин. Когда
количество гемоглобина превышает абсорбци-
онную способность канальцев, он поступает в мочу (моча ста новится черного цвета), и это свидетельствует о выраженномвнутрисосудисто гемолизе.
Таким образом, лабораторные данные при гемолитических анемия включают в себя признаки повышенного разрушения эритроцитов (повышение количества несвязанного билирубина в сыворотке, уробилиногена в моче), увеличения продукции эритроцитов (морфологи
я эритроцитов).
Подчеркивается, что исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией, а показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, миелопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброз
а, метастазов опухолей и пр.
Проводится демонстрация мазков периферической крови обсуждаемых больных.
5. Слушатель проводит дифференциальную диагностику, при этом обращается внимание, что начальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Обсуждается алгоритм
дифференциальной диагностики анемий.
Определяется знание слушателями лабораторных признаков различных вариантов гемолитических анемий.
Подчеркивается, что дифференциальная диагностика гемолитических анемий проводится преимущественно на основе лабораторных исследований, среди которых важное значение имеет изучение морфологических особенностей эритроцитов, определение осмотической
стойкости эритроцитов, проба Кумбса, определение содержания ферментов в эритроцитах, электрофорез гемоглобина и т.д.
6. Этиология, патогенез. Обсуждается метаболизм гемоглобина в организме, два основных механизма гемолиза (внутриклеточный и внутрисосудистый), основные группы гемолитических анемий (связанные с патологией эритроцитов и внеэрит-роцитарной патоло
гией, наследственные и приобретенные ит.д.).
Обсуждаются конкретные патогенетические механизмы различных гемолитических анемий (дефицит спектрина при микросфероцитозе, аномалия бета-цепей глобина при серповидноклеточной анемии и пр.).
7. Лечение и профилактика. Разбираются основные методы лечения основных гемолитических анемий (глюкокортикоиды, цитостатики, спленэктомия), показания к спленэктомии (выраженная анемия, рецидивирующие апластические кризы, значительная гипербилирубин
емия, отставание в развитии у детей и пр.).
Обсуждаются показания и противопоказания к трансфузии эритроцитов больным различными вариантами гемолитической анемией.
Прогноз определяется вариантом и тяжестью анемии, а также осложнениями.
Осложнения (нарушения развития при врожденных анемиях, апластические кризы, желчнокаменная болезнь, инфекции ит.д.) и их лечение.
Санаторно-курортное лечение (Железноводск, санатории общего типа).
8. Военно-врачебная экспертиза проводится в соответствии с приказом МО N 315 от 1995 г.
9. Освоение практических навыков (стернальная пункция , трепанобиопсия, определение группы крови и резус-фактора , трансфузия эритроконцентрата) осуществляется в ходе курации больных.
10. В заключение проводится подведение итогов занятия.
Иллюстративный материал:
1. Схема кроветворения.
2. Таблицы:
нормальные показатели красной крови у взрослых;
классификация анемий;
морфологическая классификация анемий;
начальная дифференциальная диагностика анемий;
дифференциальная диагностика анемий;
лабораторные признаки гемолитических анемий;
дифференциальная диагностика гемолитических анемий;
основы патогенеза наследственного микросфероцитоза и эллипсоцитоза;
классификация аутоиммунных гемолитических анемий.
3. Мазки периферической крови и костного мозга больных железодефицитной анемией.