3 Этап - формулировка предварительного диагноза.

На основании жалоб, полученных при опросе жалоб больного (лихорадка, потливость, кожный зуд), анамнеза заболевания, данных объективного обследования (бледность кожи, увеличение периферических лимфатичских узлов, скленомегалия) формулируется предварительный диагноз о наличии у обследуемого лимфогранулематоза или ЗНЛ.

4 Этап. Лабораторно - инструментальные исследования (табл.2)

Специфических для лимфогранулематоза изменеий периферической крови не существует. У половины больных отмечается умеренный некрофильный лейкоцитоз, у 3% — эозинофилия, часто повышенная СОЭ. На поздних этапах — лимфоцитопения. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения имеют место в четвертой стадии.

Миелограмма у больных лимфогранулематозом как правило не изменена. Трепанобиопсия костного мозга в 10% случаем обнаруживает характерную морфологическую картину заболевания.

Окончательный морфологический диагноз лимфогранулематоза ставится после гистологического исследования лимфоузла и мазков — отпечатков после биопсии.

При рентгенографии органов грудной клетки возможно расширение средостения за счет лимоаденопатии, иногда при отсутствии увеличения или неинформативности исследований периферических лимфоузлов приходится прибегать к торакотомии с биопсией с диагностической целью. Нижняя контрастная лимфография, УЗИ и КТ органов брюшной полости из-за брюшинного пространства используются для уточнения клинической стадии заболевания и показаны всем больным с предполагаемой 1 - 2 стадией лимфогранулематоза или ЗНЛ.

Биохимические изменеия крови не специфичны для лимфогранулематоза. Необходимо исследовать фибриноген, ЦРБ, белковые фракции, ЛДГ для определения биологической активности заболевания.

Подробно обсуждаются с клинической оценкой выявленных изменений результаты лабораторно - инструментальных исследований больного. Для текущего контроля курсантам предлагается ряд диагностических задач.

5 Этап. Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится в основном с неходжкинскими лимфомами, СПИДом, лимфоаденопатиями, инфекционным мононуклеозом, хронических лимфолейкозом, острым лейкозом. В процессе дифференциальной диагностики широко используются клинические данные, результаты лабораторного исследования крови и костного мозга, трепанобиопсии, гистологического исследования биопсированного лимфоузла, результаты инструментальных исследований, иммунологические показатели. Прежде всего лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с ЗНЛ. При ЗНЛ НСЗ и ЗНЛ ВСЗ несколько чаще поражается периферическая кроаь и костный мозг (4 стадия), выявляемые при стернальной пункции и трепанобиопсии лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Биопсия лимфоузла, его гистологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики лимфом. При неходжкинских лимфомах в препаратах отсутствуют клетки Березовского - Штернберга и Ходжкина. Основным методом дифференицальной диагностики лимфом и СПИДа является иммуноферментный метод, позволяющий выявлять в сыворотке антитела к вирусам HTLV-2,3. Следует отметить возможность положительной реакции некоторой части больных лимфомами, вызываевыми вирусом HTLV-1 вследствие наличия у них общих антигенов с вирусом СПИДа, в данном случае сыворотку исследуют методом иммуноблотинга. Исследование мазка крови при обнаружении специфических атипичных щирокоплазменных лимфоцитов позволяет дифференцировать лимфомы с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно поражение заднешейных лимфоузлов. Для инфекционного мононуклеоза характерна положительная реакция Пауля - Буннеля.

Реактивные лимфоаденопатии могут встречаться при очаговых инфекциях (хронический отит, фарингит, кариес), туберкулезе, токсоплазмозе, микоплазменной инфекции, псевдотуберкулезе, иерсинеозе, послеспленэктомии. Диагностике помогает обнаружение очагов инфекции, частая болезненность лимфоузлов, наличие специфических антител в сыворотке крови при инфекциях, специфическая картина изменеий в лимфоузле при туберкулезе и токсоплазмозе, отстутствие признаков лимфопролифирации, спленэктомия в анамнезе, наличие других признаков туберкулеза и прочих инфекционных заболеваниях.