Общие мероприятия:

Диета.

Она в первую очередь нацелена на борьбу с ожирением. Осуществление контроля за весом тела и ограничение потребления соли более уместны при далеко зашедшей, чем при слабо выраженной СН. В настоящее время отсутствуют документированные доказательства значения этих традиционных мероприятий. Потребление жидкости следует ограничить до 1 - 1,5 л в сутки у больных с далеко зашедшей СН с гипонатриемией или без нее; исключение составляют больные, живущие в районах с жарким климатом.

Курение.

Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

Алкоголь.

При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено.

Во всех других случаях потребление алкоголя возможно не должно превышать 40 г/сут для мужчин, и 30 г/сут-1 для женщин, хотя имеющихся данных о влиянии алкоголя у больных с СН недостаточно, чтобы подтвердить эти рекомендации.

Физическая нагрузка.

Следует отказаться от малоподвижного образа жизни, возможной причины изменений в метаболизме мышц, связанных с симптомами СН. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные изометрические нагрузки не рекомендуются. Программа специфических физических упражнений должна быть составлена с учетом тяжести заболевания больного и всегда выполняться под врачебным контролем. Имеются сведения о том, что у больных со стабильной СН соответствуюшие физические упражнения и физические тренировки ведут к увеличению толерантности к нагрузке и к улучшению качества жизни больного, хотя их влияние на прогноз заболевания неизвестно. К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка в аэробном режиме (ходьба) 3 - 5 раз в неделю в течение 20 - 30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин 5 раз в неделю при 70 - 80% от пиковой частоты сердечных сокращений.

Покой.

Не следует поощрять бездействия больных со стабильной хронической СН. Покой рекомендуется при острой СН или обострении хронической СН.

Фармакотерапия (табл. 4).

Диуретики.

"Петлевые" диуретики, тиазиды и метолазон (табл. 5). Мочегонные средства необходимы для симптоматического лечения, при наличии избыточного содержания жидкости в организме, проявляющегося застойными явлениями в легких или периферическими отеками. Диуретики следует назначать по возможности в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). "Петлевые" диуретики, тиазиды и метолазон применимы на разных стадиях лечения СН. При легкой СН возможно лечение тиазидным диуретиком, но при ухудшении обычно необходим "петлевой" диуретик. Тиазидные диуретики менее эффективны при снижении клубочковой фильтрации до уровня

менее 30 мл/мин (ситуация, обычно встречающаяся у пожилых больных, страдающих СН). При тяжелой форме заболевания тиазиды оказывают синергическое действие вместе с "петлевыми" диуретиками и могут применяться в комбинации с ними. Возможно, лучше применять эту комбинацию, чем увеличивать дозу "петлевого" диуретика, поскольку она более эффективна и дает меньше побочных реакций. Метолазон является мощным диуретическим препаратом, который обычно назначается в качестве средства последнего выбора, в дополнение к "петлевым" диуретикам, но он недоступен в странах Европы.

Калийсберегающие диуретики. Большинство больных, получающих диуретики по поводу СН, должны также лечиться ингибитором АПФ. Вообще калийсберегающие диуретики не рекомендуется применять вместе с ингибиторами АПФ, хотя в недавно проведенном исследовании было показано, что применение спиронолактона в малых дозах (менее 50 мг в сутки) в сочетании с ингибитором АПФ и "петлевым" диуретиком не приводит к частому развитию гиперкалиемии и безопасно при лечении

СН. Тем не менее больным со стойкой гипокалиемией, получающим дополнительно ингибитор АПФ или не получающим его, назначают калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, триамтерен и амилорид, для предотвращения вызываемой диуретиками гипокалиемии.

Дополнительно назначаемые внутрь препараты калия менее эффективны в отношении поддержания уровня калия во время лечения мочегонными средствами, а доказательства их роли в предотвращении снижения уровня калия при СН отсутствуют. Если больной не получает ингибитора АПФ, возможно применение калийсберегающих диуретиков для предотвращения развития гипокалиемии, а также из-за их взаимоусиливающего действия с "петлевыми" диуретиками. В отдельных случаях для устранения устойчивой гипокалиемии рекомендуется комбинация диуретиков, ингибитора АПФ и калийсберегающих диуретиков. При тяжелой СН дополнительное присоединение спиронолактона в малых дозах к ингибиторам АПФ и диуретикам может оказаться полезным и при отсутствии гипокалиемии.

При назначении калийсберегающих диуретиков больным СН особое внимание следует уделять определению содержания креатинина и калия в сыворотке крови. На практике необходимо определять уровень креатинина и калия 1 раз в 5 - 7 дней в начале лечения до тех пор, пока показатели не станут стабильными. Џосле этого измерения можно осуществлЯть 1 раз в 3 месяца и со временем 1 раз в полгода. Следует всегда назначать малые дозы спиронолактона и избегать

больших.