Под редакцией

докт. мед.наук Г.И. Козинца и

докт. хим.наук Л.М. Гинодмана

МОСКВА «МИР» 1992

Клинический анализ крови и мочи

М. Д. Гроздова

Стандартный клинический анализ крови обыч­но включает определение следующих показателей:

количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов с дифференцированным подсчетом от­дельных типов клеток (лейкоцитарная формула). Результаты анализа позволяют выявить анемию, эритроцитоз, наличие воспалительного процесса, лейкоз, аллергическое состояние. Дополнительное исследование мазка - описание морфологии эрит­роцитов, подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов -дает информацию, необходимую для дифференци­альной диагностики заболеваний системы крови, оценки функции кроветворной и свертывающей системы.

Для проведения анализа пробу крови, как пра­вило, разводят физиологическим раствором с анти­коагулянтом (рекомендуются ЭДТА или цитрат на­трия как антикоагулянты, наиболее щадящие мор­фологию клеток). Подсчет клеток крови производят под микроскопом визуально или автоматизирован­ными методами. Гемоглобин определяют колори­метрически, гематокрит - путем центрифугирова­ния пробы крови и регистрации относительного объема осевших эритроцитов либо путем измерения электропроводности крови. Для определения лейко­цитарной формулы крови исследуются мазки, ок­рашенные азур-эозиновыми смесями (обычно по Гимза, метод требует предварительной фиксации клеток) либо другими методами, в том числе без предварительной фиксации. Далее подсчитывают число клеток каждого типа и выражают их содер­жание в процентах от общего количества лейкоци­тов. Для определения лейкоцитарной формулы применяются также проточные счетчики.

Отдельно проводят подсчет числа тромбоцитов.

ЭРИТРОЦИТЫ И ГЕМОГЛОБИН

Норма: 4-5,5 млн. эритроцитов (Э) в 1 мкл крови у мужчин, 3,9-4,7 млн. Э/мкл у женщин. Гемоглобин (Hb) - 13-16 г% у мужчин, 12-14 г% у женщин. Цветной показатель - 0-85-1,0;

вычисляется какотношение количества Hb в г% к количеству Э,кратному 5 млн., поскольку прини­мается, что 16,7 г% в норме соответствует 5 млн. Э. Гематокрит - 40-48% у мужчин, 36-42% у женщин.

А. Физиологическая основа. Основная функция Э

-обеспечение дыхания тканей: перенос Од от лег­ких к тканям и СО, - в обратном направлении.

В норме 75% популяции Э имеют диаметр 7-8 мкм, 12,5% - 5-6,9 мкм, столько же - 8,1-9 мкм. Э большего, чем в норме, диаметра описыва­ются как макроциты, Э с диаметром ниже нормы

— как микроциты.

Гемоглобин - важнейший в количественном и функциональном отношении компонент Э, опреде­ляющий ихокраску. Нормальное содержание Hb в Э - 30-38 пг/клетка. Повышенное по сравнению с нормой содержание Hb в Э описывается как ги-перхромия, пониженное - как гипохромия.

Б. Интерпретация. 1. Повышение числа Э и мас­сы Э (гематокрит) указывает на эритроцитоз. Он может быть первичным — при первичной эритро-цитемии (erythrocytemiavera) - или вторичным.

Последний развивается в большинстве случаев вследствие кислородного голодания тканей и пото­му наблюдается при легочных заболеваниях, врож­денном пороке сердца, синдромах гиповентиляции, пребывании на высоте, молекулярных изменениях гемоглобина, в частности, накоплении карбоксиге-моглобина при курении; причиной вторичного эритроцитоза может служить нарушение выработки эритропоэтина вследствие образования опухоли или кисты в миелоидной ткани. Относительное (лож­ное) повышение количества Э определяется при гемоконцентрации, например при ожогах, диарее, приеме диуретинов.

2. Понижениеколичества Hb и Э - прямой пока­затель анемии (малокровия). Определение Hb -наиболее простой и доступный способ выявления этого состояния. Ниже приводятся причины воз­никновения анемий и их морфологическое прояв­ление.

а) Кровопотеря. В этом случае морфология Э ос­тается без изменений.

б) Снижение образования Э в костном мозге. Наиболее доступный метод выявления такого меха­низма - динамическое исследование: если в отсут­ствие кровопотери число Э снижается за неделю меньше, чем на 10%, то следует предполагать на­рушение эритропоэза (исходят из того, что в нор­ме за сутки погибает 1/120 часть популяции Э, за неделю 7/120, т.е. менее 10%; превышение этой величины указывает на ускоренную деструкцию клеток).

В этих случаях для дифференциальной диагно­стики анемий используют дополнительные показа­тели: количество ретикулоцитов в крови (см. разд. "Ретикулоциты"); цветной показатель, характери­зующий относительное содержание Hb в Э; разме­ры, форму и окрашенность Э.

Появление микроцитарно-гипохромных Э и снижение цветного показателя характерно для ане­мий, обусловленных дефицитом железа в организме или нарушением его транспорта, утилизации либо реутилизации (железодефицитная и сидероб-ластная анемии, атрансферринемия).

Наличие в крови гиперхромных макроцитов и увеличение цветного показателя наблюдается при мегалобластных анемиях. Макроцитоз выявляется также при анемии, вызванной цитостатической те­рапией. Характерные серповидные Э специфичны для серповидноклеточной анемии. Кроме того, при этом заболевании, а также при железодефицитной анемии наблюдается неоднородность Э по величине (анизоцитоз: диаметр Э варьирует от 3 до 15 мкм) и форме (пойкилоцитоз).

Целый ряд анемий, обусловленных нарушением кроветворения, проявляются как нормохромные нормоцитарные состояния: гипопластическая (апла-стическая) анемия, гипопролиферативные анемии (при болезни почек, гипофункции щитовидной же­лезы и гипофиза, белковом истощении), анемии, возникающие при туберкулезе или токсическом воздействии на миелоидную ткань химических препаратов (инсектицидов, хлорамфеникола, атаб-рина, гидантоинов). При анемиях, вызванных ин­фекционным или хроническим воспалительным процессом, первоначально выявляются нормохром-но-нормоцитарные Э, но в последующем нарастает число гипохромных микроцитов.

в) Снижение числа Э со скоростью, превышающей 10% в неделю, с определенностью указывает на их ускоренную деструкцию. Обычные механизмы этого явления следующие: накопление и разруше­ние Э в селезенке; вызванный антителами гемо-лиз; нарушение структуры мембран Э; молекуляр­ные (генетические) дефекты гемоглобина. В этих случаях информативен показатель осмотической резистентности Э (устойчивости к гемолизу). Диф­ференциальная диагностика гемолитических ане­мий опирается на дополнительные гематологиче­ские исследования: определение времени кровоте­чения, ретракции сгустка, протромбинового вре­

мени, продуктов деградации фибрина/фибриноге­на и др.

СКОРОСТЬ (РЕАКЦИЯ) ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (СОЭ, РОЭ)

Норма - 1-10 мм/ч у мужчин, 2-15 мм/ч у женщин (несколько выше при беременности и го­лодании).

1.Повышение СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный тест, указывающий на активно протекающий воспалительный процесс. Возраста­нию СОЭ способствует понижение числа Э в крови (независимо от природы анемии).

2. Снижение СОЭнаблюдается при эритроци-тозе.

РЕТИКУЛОЦИТЫ

Ретикулоциты (Р), или полихроматофильные клетки, - популяция новообразованных Э, еще со­хранивших остатки эндоплазматического ретику-лума и РНК; на гистологическом выявлении од­ного из этих компонентов основана идентифика­ция Р.

Норма - 0,5-1% общего содержания Э.

1.Повышение Р может служить критерием ак­тивации кроветворения в костном мозге. Наблю­дается при кровопотере (особенно - острой), ге­молитических анемиях; в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной те­рапии анемий, обусловленных нарушением эрит-ропоэза.

2.Понижение числа Р (абсолютное или отно­сительное) - показатель снижения кроветворе­ния. Наблюдается при гипопластической (апла-стической) анемии, при анемиях, вызыванных недостаточностью железа, витамина В.- или фо-лиевой кислоты (микроцитарно-гипохромные и мегалобластные анемии), а также при приеме цитостатических препаратов или лучевой болез­ни.

ЛЕЙКОЦИТЫ

Норма 4000 - 9000 лейкоцитов в 1 мкл крови взрослого человека. Лейкоцитарная формула приведена в табл. 1.

А. физиологическая основа. Клетки лейкоцитар­ного ряда выполняют разнообразные функции, свя­занные главным образом с иммунологической за­щитой, фагоцитозом инородных частиц и лизисом омертвевших тканей, секрецией биологически ак­тивных веществ. Синтезируются в красном костном мозге; дифференцировка клеток-предшественников в гранулоциты, лимфоциты и моноциты идет по разным путям, что обусловливает возможность из­менения соотношения указанных клеток в зависим­ости от возраста, физиологического состояния или имеющейся патологии. Последовательные этапы дифференцировки клеток приведены на схеме. При резкой активации костного мозга возможен выход в кровь незрелых лейкоцитарных клеток (вплоть до бластных форм).

Содержание лейкоцитов в крови зависит как от скорости их образования, так и от мобилизации их из депо в костном мозге, а также от их ути­лизации и миграции в ткани (в особенности в очаги повреждения), захвата легкими и селезен­кой. Указанные процессы зависят, в свою очередь, от многих физиологических факторов, и потому число лейкоцитов в крови здорового человека под­вержено колебаниям: оно повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напря­жении, приеме белковой пищи, резкой смене тем­пературы окружающей среды. Следует иметь в ви­ду и возможность перераспределения лейкоцитов в кровяном русле за счет их пристеночного накопле­ния в сосудах с замедленным кровотоком.

Таблица 1.Лейкоцитарная формула взрослого здорового человека (в % от общего количества лейкоцитов)

Зернистые Клетки (гранулоциты) Незернистые клетки (агранулоциты)
Базо- Эозинофилы фмлы 0-1 0,5-5	Нейтрофилы (Н)				Лимфо­циты 19-37	Моно­циты 3-11
	Миело- циты 0	Метамиелоциты (юные Н) 0-1	Палочко-ядер­ные 1-6	Сегментоядер­ные 47-72

Б. Интерпретация 1. Повышениечисла лейкоцитов (Л) в крови

а) Увеличение числа Л до нескольких сот тысяч указывает на лейкоз. При хроническом лейкозе такое повышение наблюдается в 98-100% случаев, при остром - в 50-60%. Соотношение клеток лей­коцитарного ряда в крови и пунктате костного мозга служит основой диагностики лейкозов.

б) Увеличение числа Л до нескольких десятков тысяч описывается как лейкоцитоз. Наблюдается при острых воспалительных и инфекционных про­цессах. Исключения составляют брюшной тиф, грипп, некоторые стадии сыпного тифа, кори. Наибольший лейкоцитоз (до 70-80 тыс. Л) имеет место при сепсисе. Возможно повышение числа Л в периферической крови при некоторых расстрой­ствах кровообращения, в частности при приступах пароксизмальной тахикардии, и кровотечениях.

Повышение числа Л при инфекционных забо­леваниях в большинстве случаев связано с увели­чением числа нейтрофилов (Н) и сдвигом формулы влево, т.е. возрастанием палочкоядерных Н, юных Н, а в тяжелых случаях - и появлением миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов (лейке-моидная картина крови).

При тяжелых инфекционных заболеваниях воз­можно изменение морфологии нейтрофилов: грану­ляция, вакуолизация цитоплазмы, появление телец Деле.

Эозинофилия(повышение числа эозинофилов) обычна при аллергиях, гельминтозах и на стадии выздоровления при инфекционных болезнях.

Моноцитозхарактерен для туберкулеза, сифи­лиса, бруцеллеза, протозоиных и вирусных инфек­ционных заболеваний; кроме того выявляется на стадии выздоровления при других инфекционных болезнях.

Лимфоцита)типичен для коклюша и многих хронических заболеваний, а также для стадии за­тихания воспалительных процессов. При хрониче­ском лимфолейкозе лимфоцитоз сопровождается появлением клеток-предшественников лимфоцитов. Бласттрансформированные лимфоциты обнаружива­ются при инфекционном мононуклеозе.

2. Снижениечисла Л в крови ниже 4000 указы­вает на лейкопению. Обычно снижение касается в основном нейтрофилов, т.е. лейкопения проявляет­ся чаще всего как нейтропения (агранулоцитоз).

а) Нейтропенияможет возникнуть как хрониче­ская идиопатическая нейтропения под влиянием цитостатической химиотерапии и при идиосинкра­зии к другим лекарственным препаратам; наблюда­ется также при апластической (гипопластической) и мегалобластной анемиях, некоторых аутоиммун-ных болезнях (системная красная волчанка, ревма-тоидный артрит), спленомегалии (малярия, саркои-доз), нередко - при сальмонеллезе, бруцеллезе, не­которых вирусных заболеваниях. Возникновение нейтропении при тяжелых инфекционных заболе­ваниях, обычно сопровождаемых лейкоцитозом, служит плохим прогностическим признаком.

Развитию нейтропении способствуют алкого­лизм, диабет, состояние тяжелого шока: во всех этих случаях снижается способность к мобилиза­ции Н из депо.

б) Снижение числа лимфоцитов в крови описыва­ется как лимфснщтопения(острая или хрониче­ская). Возникает в силу следующих причин: а) аномалии развития лимфоидной системы, б) тор­можения лимфоцитопоэза, в) ускоренной гибели лимфоцитов. Наблюдается в случаях некоторых ре­дких первичных иммунопатологий (агаммаглобули-немии разных типов, тимома и др.), при многих приобретенных состояниях (апластическая анемия, лейкоз, множественная миелома, лимфосаркома, саркоидоз, карцинома, системная красная волчан­ка, синдром Кушинга, почечная недостаточность), в том числе - как специфический симптом - при СПИДе, а также под влиянием облучения, корти-костероидной терапии, приема алкилирующих пре­паратов, и при состояниях, сопровождающихся тя­желыми отеками или потерей лимфоцитов через кишечник.

ТРОМБОЦИТЫ

Норма - 200-400 тыс. тромбоцитов (Т) в 1 мкл крови.

А. Физиологическаяоснова. Т - фрагменты кле­ток мегакариоцитов. Основная функция Т - уча­стие в свертывании крови. Число Т зависит от физиологических факторов (состояния симпато-ад-реналовой системы, физической нагрузки).

Б. Интерпретация. 1. Повышениечисла Т являет­ся ведущим симптомом первичной тромбоцитемии, но наблюдается и при других миелопролифератив-ных заболеваниях (первичный эритроз, хрониче­ский миелогенный лейкоз, миелофиброз и/или ми-елосклероз). Кроме того, тромбоцитемия может со­провождать хронические воспалительные процессы (оевматоидный артрит, туберкулез, саркоидоз, гра

нуломатоз, колит и энтерит), а также острые ин­фекции, геморрагии, гемолиз, гипохромно-микро-цитарные анемии, неопластические процессы (кар­цинома, лимфома); число Т возрастает после спле-нэктомии.

2.Снижение числа Т (тромбоцитопения) возника­ет в силу следующих причин: а) снижение про­дукции мегакариоцитов либо неспособность их продуцировать Т; б) повышение деструкции, ис­пользования или накопления Т в селезенке. Тром­боцитопения на фоне нормального содержания Э и Л имеет место при идиопа-тической, или тромбоци-топенической, пурпуре, посттрансфузионной пурпу­ре, а также как побочный эффект лекарств. Дру­гие заболевания, сопровождающиеся тромбоцитопе-нией, приведены в табл. 2.

Нарушение функции Т определяется по следу­ющему критерию: при нормальном количестве Т увеличено время кровотечения. Нарушение функ­

ции может быть обусловлено генетическими либо внешними факторами. Генетические дефекты ле­жат в основе болезни Виллебранда и ряда редких синдромов, связанных с недостаточностью ADP, нарушениями системы синтеза тромбоксана А, или реакции на него, изменением мембранных глико-липидов и другими молекулярными нарушениями (тромбастения, дезагрегационные тромбоцитопатии). Приобретенные аномалии функции Т довольно ча­сто возникают (а) при различных гематологиче­ских заболеваниях, циррозе печени, системной красной волчанке, (б) под действием аспирина и антибиотиков (цефалоспорина и производных пе­нициллина), (в) при уремии.

Механизмы возникновения тромбоцитопении при различных заболеваниях

Механизмы	Заболевание
Нарушение продукции Т
Торможение образо­вания мегакариоцитов Образование мегака­риоцитов не измене­но, но нарушена про­дукцияТ(тромбоцитопоэз) Накопление Т в се­лезенке (селезенка увеличена)	Лейкоз, апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобулинурия Тромбоцитопения при ал­коголизме, мегалобластных анемиях, некоторых миелодисплазных (прелейкемических синдро­мах) Цирроз печени с сопутст­вующей спленомегалией, миелофиброз с миелоидной метаплазией, болезнь Гоше
Повышение деструкции и/или утилизации Т
Удаление мононуклеарными фагоцитами тромбоцитов, адсор­бировавших антитела Повреждение Т, инду­цированное тромби­ном	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпу­ра, посттрансфузионна пурпура, лекарственная тромбоцитопения, неонатальная тромбоцитопения, вторичная тромбоцитопе­ния при хроническом лейкозе, лимфоме, сис­темной красной волчанке Диссеминированное внутриеосудистое свертыва­ние: осложнения при ро­дах, сепсисе (грамотрицательная бактериемия), метастазирующие опухо­ли, черепно-мозговая травма

Малоизученные меха­низмы Повреждение на ино­родных поверхностях Разведение Т в кровотоке

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, почечная недостаточность (гемолитический уреми­ческий синдром), сепсис, синдром дыхательныхрасстройств у взрослых Экстракорпоральное кро­вообращение Массированное перелива­ ние крови и кровезаме­ нителей (в консервиро­ ванной крови Т теряют жизнеспособность)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСАДКА МОЧИ

Осадок мочи содержит следующие форменные элементы: 1) клетки крови (эритроциты, лейкоци­ты), 2) эпителиальные клетки урогенитального тракта и сперматозоиды, 3) чужеродные клетки (бактериальные, грибковые, паразитарные, неопла­стические), 4) осадок неорганических солей (окса-латов, фосфатов, уратов) и лекарственных препа­ратов. Кроме того, при микроскопическом анализе осадка мочи могут выявляться скопления гликопро-теинов цилиндрической формы - цилиндры. В норме это простые, т.е. не содержащие включе­ний, гиалиновые цилиндры, секретируемые почеч­ными канальцами.

Норма: см. табл. 3.

Интерпретация

Повышение числа лейкоцитов в моче указыва­ет на инфекционный и воспалительный процесс в урогенитальном тракте.

Избытокэритроцитов и появление гемоглобина

в моче описывается как гематурияи наблюдается при инфицировании и воспалении урогенитального тракта, развитии в нем опухоли и при мочекамен­ной болезни. Гематурия при щелочной реакции мочи сопровождается изменением морфологии эритроци­тов, возможно появление теней эритроцитов, вклю­чение свободного гемоглобина в цилиндры. Гемату­рия с преобладанием эритроцитов над лейкоцитами - один из дифференциально-диагностических при­знаков диффузного гломерулонефрита. Основой дифференциальной диагностики первичного пора­жения почек от заболеваний нижнего отдела уро­генитального тракта может служить определение типов цилиндров и содержащихся в них включе­ний. Цилиндры с включениями эритроцитов патогномоничны для острого диффузного гломерулонеф­рита. Эпителиальные и зернистые цилиндры (со­держат соответственно эпителий и белки почечных канальцев) выявляются при остром поражении по­чечных канальцев любой этиологии. Бактериальные цилиндры образуются при бактериальном пиело-нефрите, причем включенные бактерии патогномоничны заболеванию. Появление восковидных ци­линдров, образу ющихмся в дистальном нефроне, указывает на поражение этого отдела при прогрес-сировании хронической почечной недостаточности. Жировые цилиндры, содержащие капельки жира -свободные либо в составе эпителиальных клеток, обнаруживаются при всех формах нефрита, нефротическом синдроме и болезни Фабри. Ци­линдры с включением лейкоцитов могут выяв­ляться при гломерулонефрите и интерстициаль-ном нефрите.

Для быстрого анализа осадков мочи и более точной идентификации форменных элементов при­меняют суправитальное окрашивание. Таким путем дифференцируют грамположительные и грамотрицательные бактерии (окраска по Граму), выявляют жировые включения (окраска Суданом III), иденти­фицируют лейкоциты (по Райту либо другими мегодами), злокачественные клетки (по Папаниколау), гемоглобин (окраска бензидином).

Количество и состав неорганического осадка мочи зависят от рН мочи, диеты, метаболических сдвигов и проводимой лекарственной терапии. Данные по содержанию неорганических компонен­тов мочи представлены в разделе "Биохимический анализ крови и мочи".

Таблица 3. Данные микроскопического анализа осадка мочи в норме
Определяемый компонент	Полуколичест­венные данные (число клеток в поле зрения микроскопа)	Количественные данные
		Выделение с мочой за сутки (метод Каковского- Аддиса)	Содержание в 1 мл суточной мочи (метод Нечипоренко)
Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Эпителиаль­ные клетки Бактерии	0-2 единичные - отсутствуют 0-3 до 50 тыс ./мл мочи	2 млн 1 млн. 20 тыс.	до 4 тыс. до 1 тыс. 0-1 на 4 камеры подсчета

Биохимический анализ крови и мочи

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА БИОХИМИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Результаты, получаемые в биохимической лабо­ратории при определении концентрации или коли­чества вещества в образце, отражают возможности соответствующего метода, качество реактивов и оборудования.

Точность метода - это степень приближения полученного значения к "истинному" (например, к известной концентрации в контрольном образце). Воспроизводимость метода характеризуется разбро­сом показателей, полученных при анализе несколь­ких проб одного и того же образца. Надежность метода определяется его точностью и воспроизводи­мостью.

Воспроизводимость зависит от ряда факторов:

сложности метода, стабильности и качества реак­тивов, точности первичного стандарта, надежности оборудования, опыта технического персонала. В обязанность каждой лаборатории входит проверка воспроизводимости методов. Ее оценивают по вели­чине стандартного отклонения от средней, получен­ной при повторных исследованиях одного образца.

Например, воспроизводимость при определении холестерола сыворотки в хорошей лаборатории обычно составляет в среднем t5 мг%. Известно, что 95%-ный доверительный интервал составляет±1стандартных отклонения, что в данном случае соответствуетtl0 мг%. Таким образом, каждый результат считается истинным, если он находится в пределах этих границ (20 мг%). Так, показатель холестерола сыворотки 200 мг% означает, что ис­тинное значение находится в пределах между 190 и 210 мг%. При определении калия в сыворотке с ошибкой ±0,1 ммоль/л (1SD) результаты тестиро­вания проб из одного образца могут отличаться на ±0,2 ммоль. Результат 5,5 ммоль говорит о том, что истинное значение находится в интервале 5,3-5,7. Это означает, что при анализе разных проб в одном образце могут быть получены ре­зультаты - и 5,3, и 5,7 ммоль/л; оба они соответ­ствуют воспроизводимости теста.

Врач должен получать из лаборатории сведе­ния о возможной ошибке измерений для каждого метода, это дает ему возможность судить о том, изменились ли результаты анализов у данного больного.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

Нормальными величинами считаются такие, "которые не выходят за пределы двух стандартных отклонений от среднего значения рассматриваемого показателя в нормальной (здоровой) популяции. Такие величины характеризуют 95% популяции здоровых людей. Существует множество факторов, влияющих на результаты анализов; среди них воз­раст, раса, пол, окружающая среда, положение

тела, суточные и другие циклические изменения, время взятия пробы для анализа (натощак или по­сле еды), характер пищи, прием лекарства, сте­пень физической активности.

Нормальные величины могут варьировать в за­висимости от метода определения, условий забора и хранения проб. В каждой лаборатории все эта­пы анализа должны быть строго регламентированы и стандартизированы' для того, чтобы результаты можно было правильно интерпретировать.

При интерпретации лабораторных данных сле­дует учитывать состояние пациента. Низкая кон­центрация вещества, например натрия в сыворотке, может быть результатом как его недостаточности, так и "разведения". Отклонения от нормы могут быть связаны не только со спецификой заболева­ния, но и с приемом каких-то лекарств. Так, по­вышение мочевой кислоты в сыворотке может быть обусловлено подагрой, а может быть следствием приема хлоротиазида или противоопухолевых пре­паратов. При оценке полученного результата со­вершенно необходимо иметь перед глазами список лекарственных препаратов, влияющих на результа­ты данного теста.

Существенное значение имеет способ забора материала для исследования. Неправильно собран­ная суточная моча, гемолиз крови, использование неадекватного антикоагулянта, недостаточно чистая посуда или неисправный прибор - все эти факто­ры могут служить источником ошибки при анали­зе.

Примечание.Если получены необычные или сильно отклоняющиеся от нормы результаты, необ­ходимо прежде, чем делать выводы, касающиеся лечения больного, исключить возможность ошибки. Желательна консультация с экспертом в этой об­ласти.

ВЛИЯНИЕ ПИЩИ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА НА КОНЦЕНТРАЦИЮ ВЕЩЕСТВ В КРОВИ

А. Пища.Обычно забор крови для анализа делают натощак после 8-12 ч голода. За редким исключе­нием, разрешается пить воду.

Если забор крови производится через 3-4 ч после завтрака, полученные результаты стандарт­ных тестов отличаются от величин "натощак". Ес­ли же кровь берут через 3—4 ч после обеда, пока­затели отклоняются в еще большей степени. Для правильного определения триглицеридов в сыворот­ке или плазме необходимо 10-14-часовое голода­ние.

Б. Положение тела.Объем плазмы, измеренный у человека, который лежал несколько часов, на 10-15% больше, чем у человека, который менял положение тела или стоял около часа. Это означа­ет, что результаты измерения концентрации ве­ществ в крови у человека, который лежал больше часа, будут более низкими, чем у него же после

ходьбы.

Результаты анализов у одного и того же чело­века меняются при переходе из горизонтального положения в вертикальное: повышается общий бе­лок; альбумин, кальций, калий, фосфат, холесте-рол, триглицериды, ACT, фосфатазы, общий ти­роксин, гематокрит, количество эритроцитов и ге­моглобин. Максимальные изменения касаются кон­центрации общего белка, ферментов (+ 11%) и кальция (3-4%). В серии исследований изменение вертикального положения на горизонтальное сопро­вождается снижением общего белка на 0,5 г%, альбумина - на 0,4-0,6 г%,; кальция - на 0,4 мг%; холестерола - на 10-25 мг%, общего тирок­сина - на 0,8-1,8 мкг%, ге-матокрита - на 4-9% (вследствие гемодилюции после возвращения ин-терстициальной жидкости в кровоток).

Наложение жгута на 1 мин вместо 3-х приво­дило к следующим изменениям результатов: общий

белок - +5%, железо - +6,7%, холестерол - +5%, ACT- +9,3%, билирубин - +8,4%; снижение бы­ло отмечено в уровне калия - 6% и креатинина -2,3%.

ОБОСНОВАННОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

Клиническое значение теста определяется его специфичностью, чувствительностью, а также рас­пространенностью соответствующего заболевания в обследуемой популяции.

О чувствительноститеста судят по доле (%) положительных результатов анализа среди пациен­тов с соответствующим заболеванием. Например, тест на фенилкетонурию высокочувствителен: поло­жительный результат наблюдается у всех пациен­тов с этим заболеванием (100%-ная чувствитель­ность). Тест на карциноэмбриональный антиген имеет низкую чувствительность: результаты поло­жительны лишь у 72% больных раком толстого кишечника на стадии прогрессивного развития опухоли и всего в 20% случаев на ранних стади­ях. Низкая чувствительность тестов в начале бо­лезни и резкое повышение ее уровня в более поз­дний период характерны для многих патологий.

О специфичности судят по доле (%) отрица­тельных результатов среди лиц, не страдающих соответствующим заболеванием. Например, тест на фенилкетонурию высокоспецифичен: исследование людей, не страдающих фенилкетонурией, в 99,9% случаев дает отрицательный результат. Напротив, специфичность теста на карциному кишечника не­высока: у некурящих пациентов обнаруживается 3% ложноположительных результатов (97%-ная специфичность); у курящих доля таких результа­тов достигает 20% (80%-ная специфичность). Встречаются ситуации, затрудняющие оценку спе­цифичности; например, содержание сывороточного

тироксина повышено не только у пациентов с ги-пертиреозом, но также у женщин, принимающих оральные контрацептивы, и у беременных.

Диагностическая ценность положительного тес­та характеризуется долей (в%) истинно положи­тельных результатов среди всех положительных. Этот показатель непосредственно связан с вероят­ностью предполагаемого заболевания.

Формулы для определения:

Чувствительность =

Истинно положительные

Истинно положительные + Ложноотрицательные х 100%;

Специфичность =

Истинно отрицательные

Истинно положительные + Ложноположительные х 100%;

Диагностическая ценность =

Истинно положительные

Истинно положительные + Ложноположительные х 100%;

Прежде чем назначать биохимический анализ, необходимо оценить, насколько чувствительность, специфичность и диагностическая ценность теста адекватны поставленным задачам, в какой мере они могут способствовать правильной постановке диагноза и выбору курса лечения.

Стандартные клинико-биохимические показатели в традиционной системе и системе СИ

АМИЛАЗА СЫВОРОТКИ

Норма (варьирует в разных методах): 80-180 бд Сомоди на 100 мл сыворотки (одна такая еди­ница соответствует количеству фермента, которое образует 1 мг редуцирующего сахара из крахмала при рН 7,2); 0,8-3,2 МЕ/л¹). А. Предосторожности. При необходимости хране­ния более 1 ч кровь и сыворотку замораживают. Б. Физиологическая основа. В норме амилаза (диастаза) присутствует в крови в небольших ко­личествах; она образуется в поджелудочной и слюнных железах. Воспаление этих желез или за­купорка ихпротоков приводит к поступлению в кровь больших количеств фермента и к повышен­ной экскреции его почками. В. Интерпретация.

1. Повышениепоказателя имеет место при остром панкреатите, кисте поджелудочной железы, при закупорке протока поджелудочной железы (опу­холью, камнем, спайками, вследствие спазма сфинктера после введения морфия), при эпидемическом паротите. Кроме того, в некоторых случаях повышение уровня амилазы может быть следствием почечной недостаточности, диабетического ацидоза, воспаления поджелудочной железы на фоне пер­форации пептической язвы. Одна из редких при­чин повышения уровня амилазы - образование комплексов амилазы с иммуноглобулииами (макро-амилаземия), которые из-за высокой молекулярной массы не фильтруются в клубочках.

2. Снижениепоказателя имеет место при остром и хроническом гепатите, недостаточности поджелу­дочной железы, иногда при токсикозе беременности.

АМИЛАЗА МОЧИ

Норма (варьирует в разных методах): 40-250 Ед Сомоди/ч.

А. Предосторожности.Если определение отклады­вается более, чем на 1 ч после забора образца, моча должна быть заморожена. Б. Физиологическая основа (см. "Амилаза сыво­ротки"). При адекватной работе почек амилаза быстро выделяется с мочой. При определении ско­рости экскреции мочу собирают за 2, 6 или 24 ч. В. Интерпретация. Повышение амилазы в моче происходит параллельно повышению ее в крови. Однако после того, как показатель амилазы крови после приступа панкреатита вернется к норме, в моче он будет оставаться повышенным до 7 дней. Поэтому определение в моче может быть полезно, если обследование пациента проводится уже после приступа. Повышение амилазы сыворотки при нор­мальной или пониженной экскреции ее с мочой встречается при почечной недостаточности или при макроамилаземии.