Патофизиологические аспекты

Остается сделать третий шаг, чтобы все звенья возникновения СОЭ связать в единую патогенетическую цепь и решить, каковы же исходные механизмы диспротеинемии, как и почему возникает гиперфибриногенемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия - основные параметры коллоидной нестабильности.

В литературе имеется как минимум 10 прямых и 12 косвенных доказательств того, что синтез фибриногена не только стимулируется, но и интенсифицируется в паренхиматозных клетках печени адренокортикотропным гормоном гипофиза, но рамки данного сообщения не позволяют их подробно здесь приводить. Просим читателя принять это на веру и умозрительно все прочитать по схеме: относительно продолжительное и интенсивное раздражение звена гипоталамус-гипофиз - выброс АКТГ - стимуляция клеток печени - повышенный синтез фибриногена. Целым рядом работ показано, что при у частии и под влиянием АКТГ идет усиление синтеза гамма-глобулинов плазматическими клетками, т.е. трансформированными В-лимфоцитами.

Уже давно показана прямая корреляция между повышенным содержанием АКТГ и гамма-глобулинов в крови, как, впрочем, и между АКТГ и повышенным в ней содержанием фибриногена. Эти данные получены еще в пору активного клинического использования инъекция АКТГ определенному контингенту больных или экспериментальным животным. Итак, на белковом спектре АКТГ вызывает своеобразный "эффект коромысла": при интенсификации синтеза фибриногена и глобулинов одновременно тормозит синтез альбуминов в печени. Тем самым интенсивно раздраженный гипофиз ведет к возникновению той коллоидной среды в крови, которая обуславливает предпосылки для образования агрегатов (конгломератов) эритроцитов и их ускоренного осаждения.

Поскольку достаточный количественный синтез этих белков - не сиюминутный процесс, а необходимо относительно продолжительное время и сильное раздражение гипофиза, то такая ситуация обычно создается при наличии в организме надпорогового уровня бактериальных эндотоксинов. Термоцентр - гипоталамус гипофиз - это можно сказать, место первичного приложения их действия. Таким же эффектом обладают продукты распада собственных и инородных тканей. Хотя здесь не и совсем уместно, но, забегая вперед, следует сказать, что зависимый от АКТГ уровень глюкокортикоидов надпочечников по отношению к протеинограмме крови обладает прямо противоположным АКТГ эффектом: интенсивно тормозит синтез фибриногена и гамма-глобулинов, стимулируя одновременно синтез альбуминов в печени.

Таким образом, как это ни странно, может показаться некоторым коллегам, возникновение диспротеинемии восходит к состоянию функциониро-вания системы "гипофиз-надпочечники", а отправным моментом, "запускающим" возникновение СОЭ, является перенапряженное функциональное состояние передней доли гипофиза, в избытке синтезирующей АКТГ.

Т.е. увеличенная СОЭ - показатель гипофизарно-надпочечниковой дисфункции в пользу гипофиза, и чем она сильнее и длительнее во времени, тем выше СОЭ и продолжительнее не нормализцуется. Итак, СОЭ является простым и высоко-информативным показателем функциональных взаимосвязей во времени и между гипофизом и надпочечниками у каждого конкретного больного на этапах течения болезни.

Тенденция к у меньшению высокого показателя СОЭ означает, что начинает уменьшаться функциональный разлад между передней долей гипофиза и глюкокортикоидной функцией надпочечников, прежде всего за счет улучшенного ими рецепторного восприятия АКТГ, обычно блокируемого эндотоксинами, малыми молекулами, что в крови начинает уменьшаться содержание фибриногена и нарастать содержание альбуминов, а при снижении прежде высокой СОЭ до 20-25 мм/час к нормальному уровню возвращается содержание a₂- глобулинов и становится минимальным показатель СРБ. СОЭ имеет свои критические величины, при которых происходят неизбежные, клинически важные события. Как уже указывалось, определеной величине СОЭ в подавляющем числе случаев соответствует определенный уровень фибриногена и степень агрегации. При этом агрегаты эритроцитов могут быть обратимыми и необратимыми, т.е. под влиянием механического воздействия в стеклянном капилляре, а в условиях кровотока под влиянием скорости сдвига, определяемой импульсом сократившейся сердечной мышцы и диаметром сосуда, агрегат может распадаться или не распадаться до отдельных эритроцитов или маленьких их групп.

Уровень фибриногена , г/л	Уровень СОЭ, мм/час	Размеры агрегатов, ммк и их обратимость	Степень агрегации эритроцитов
3-4	18-25	8 обычно обратимы	1 степень
4-5	25-35	8-17 обратимы	2 степень
6-8	45-55	27-37 в большинстве совсем не обратимы	3 степень
7,5-8 и более	более 55	более 27 в бол-ве своем необратимы	4 степень

Следует указать, что жесткой корреляции между этими критериями не существует, так как в этих случаях на величине СОЭ и степени агрегации может отражаться и еще один показатель - мера гипоальбуминемии. Но в означенных пределах величины в значительной мере соответствуют друг другу и без большой ошибки могут быть практически учитываемы. Этот аспект практи-ческому врачу особено желательно усвоить, так как кроме указания на степень дисфункции гипофизарно-надпочечниковой системы СОЭ несет и вторую, очень важную, информационную функцию: показатель возможности и меры нарушения микроциркуляции.

Как известно, последняя может быть обусловлена: внесосудистыми, сосудистыми, внутрисосудистыми факторами - повышение вязкости крови, нарушение суспензионной стабильности ее форменных элементов, изменение деформируемости эритроцитов, изменение скорости кровотока и др.

Все они в своей совокупности изменяют реологические свойства крови, которые наиболее зримо проявляются в капиллярном и прекапиллярном русле.

В сосуде с диаметром менее 15 микрон эритроциты движутся уже не по ламинарному, а по так называемому "поршневому типу", т.е. следуя друг за другом по одному. Таким образом, СОЭ не представляет собой феномен агрегации эритроцитов, искусственно вызванный лишь в условиях стеклянного капилляра. Доказано, что агломерация эритроцитов может быть и внутри-сосудистой, особено в условиях замедленного кровотока. Естетственно, чем больше степень агрегации эритроцитов и крупнее по размерам агрегаты, тем больше возможность нарушения микроциркуляции, даже в сосудах диаметром, превышающем 15 микрон. В таких случаях кровоток в микрорусле становится "зернистым", прерывистым, с наличием участков стаза. Появление крупных агрегатов эритроцитов в кровяном русле приводит к т.н. феномену "плазматических сосудов", а максимальная степень агрегации - к "сладж-синдрому".

У высокой СОЭ, наконец, есть и еще один аспект: через повышенное содержание фибриногена она связана с гиперкоагуляцией крови, конкретнее - с ДВС-синдромом. Фибриноген является одним из центральных компонентов свертывающей системы, и его повышение если и необязательно реализуется гиперкоагуляцией, то резко предрамполагает к ней, особенно в условиях все того же замедленного кровотока. Согласно нашим данным, не при всех случаях высокой СОЭ (обычно за пределами 55-60 мм/час) биохимически, клинически, гистологически был документирован ДВС-синдром. Видимо, для его реализации кроме надпорогового уровня фибриногена и замедленного кровотока необходимы и другие условия: надпороговый уровень эндотоксинов в крови, неэффективный фибринолиз. Поэтому не всякая высокая СОЭ является безусловным показателем ДВС-синдрома, но всякая СОЭ должна побуждать врача настоятельно думать о нем в предупредительном плане.

Интерпретация СОЭ немыслима без учета других показателей гемограммы, и прежде всего уровня лейкоцитоза и характера нейтрофильной реакции крови. Их соотношение друг к другу имеет и диагностическое, и прогностическое значение, но прежде всего позволяет понять патогенетически, преимущественно за счет срыва или декомпенсации каких механизмов возникла или нарастает в динамике СОЭ. Мы уже говорили, что за возникновение СОЭ в своей изначальной позиции ответственен гипофиз посредством стимуляции гиперфибриногенемии. При этом гипофиз работает в жесткой функциональной связке с глюкокортикоидной функцией надпочечников, крайне важным биологическим эффектом чего является обеспечение нейтрофильного лейкоцитоза.

Поэтому в зависимости от сочетания уровня СОЭ и лейкоцитоза различают разные уровни функциональной реактивности гипофиза и глюкокортикоидной функции надпочечников:

Уровень СОЭ	Лейкоцитоз , 109	Нейрофилез	Функциональная реактивность гипофиза	Глюкокортикоидная функция надпочечников
Высокий	16-18 достаточный лейкоцитоз		высокая	высокая
Высокий	9-10 незначительный лейкочитоз	а тем более с незначительным количеством нейтрофилов	достаточно высокая	Относительно слабая
Высокий	5-6 формально нормальное кол-во лейкоцитов, или тем более лейкопенияи	нейтрофилопения	ведущей в генезе такой СОЭ обыно является не столь гиперфункция гипофиза	сколько очень ослабленная функция надпочечков

СОЭ можно разделить на степени, в каждой из которых есть примерное соответствие определенных лабораторных и патофизиологических параметров.

Так, СОЭ первой степени - это диапазон нормы, которому соответствует нормальная протеинограмма, нормальная агрегация эритроцитов, отсутствие микроциркуляторных нарушений. СОЭ второй степени (15-30 мм/час) Ей соответствует:

- повышение фибриногена 4,0-5,0 г/л ,

либо повышение гамма-глобулинов до 22%;

- в подавляющем большинстве случаев этому соответствует умеренная или выра женная агрегация эритроцитов;

- умеренные, обратимые микроциркуляторные механизмы.

СОЭ третьей степени ( от 35 до 55-60 мм/час):

- либо преимущественное повышение фибриногена за пределы 6,0 г,

либо гамма-глобулинов выше 25%;

- резко выраженная агрегация эритроцитов;

- резко выраженные микроциркуляторные нарушения;

- часто наличие первых признаков ДВС-синдрома.

СОЭ четвертой степени (60-80 мм/час):

- соответствуют все перечисленные выше отклонения в своей крайней мере

выраженности.

Возможно договориться характеризовать СОЭ на иной, патогенетической, основе, рассматривать ее как:

- гиперфибриногенемическую (фибриноген свыше 6 г/л);

- гипергаммаглобулинемическую (гамма-глобулины свыше 25 %);

- гипоальбуминемическую (альбуминов меньше 40%);

- гематокритную (гематокрит ниже 25об.% или концентрация эритроцитов меньше 2,5 млн(мкл);

• комбинированную (если имеют место несколько или все из перечисленных факторов.