Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
Клиническая картина. Лимфогранулематоз обычно дебютирует увеличением группы периферических лимфоузлов, причем у 60-80% больных первично вовлекаются в патологический процесс шейные, у 6 - 20% - аксиллярные, у 6-12% - паховые и у 6-11% - медиастинальные лимфоузлы. Слева лимфоузлы поражаются чаще, чем справа. Увеличенные лимфоузлы, как правило, длительное время остаются безболезненными. По мере роста может появиться болезненность и (или) симптомы, связанные со сдавлением окружающих тканей и органов. У 9% больных процесс первично локализуется в миндалинах, селезенке, легких, коже, почках, ЖКТ и т.д. Из первичного очага, главным образом по лимфатическим путям, метастазы распространяются на смежные и отдаленные лимфоузлы. При гематогенном распространении, которое обычно происходит в финальной фазе заболевания, происходит быстрая диссеминация заболевания с поражением печени, селезенки, костного мозга и других органов.
Генерализация лимфогранулематоза у всех больных сопровождается появлением симптомов общей интоксикации: слабости, повышенной утомляемости, снижения массы тела, потливости и кожного зуда, которые характеризуют активность процесса и учитываются при классификации больных (формы А и Б).
При исследовании периферической крови в момент заболевания у 1/3 больных обнаруживают анемию, которая при генерализации процесса наблюдается в большинстве случаев и имеет, как правило, нормохромный, нормоцитарный характер.
Для ЛГР в период активной фазы для 1/3 больных характерны также нейтрофильный лейкоцитоз при относительной и абсолютной лимфопении, повышенная СОЭ и в ряде случаев - эозинофилия. Тромбоцитопения выявляется чаще при прогрессировании заболевания.
При исследовании костного мозга могут обнаруживаться неспецифические изменения: миелоидная и мегакариоцитарная гиперплазия, умеренный моноцитоз и эозинофилия. При диссеминированных формах заболевания с поражением костного мозга в трепанатах подвздошной кости могут иногда обнаруживаться типичные клетки Березовского-Штернберга.
Диагностика заболевания. В установлении диагноза ЛГР первостепенное значение придается морфологическому исследованию субстрата опухоли, как правило, лимфатических узлов. При применении диагностической лапаротомии все чаще проводится прижизненное гистологическое исследование селезенки, биоптатов печени, лимфатических узлов брюшной полости.
Основным критерием для установления диагноза ЛГР является обнаружение клеток Березовского-Штернберга в сочетании с другими морфологическими признаками, характерными для 4 гистологических типов заболевания. При диагностике ЛГР обязательно установление распространенности процесса с использованием вышеперечисленных клинических, рентгенологических и радиологических методов исследования. Поражения селезенки могут быть при любом гистологическом варианте, даже в ранних стадиях опухолевого процесса. Увеличение ее отмечается у 50% больных. Поражение печени, по данным биоптатов печени, встречается реже, чем селезенки. Поражение костного мозга возникает при генерализации процесса или при переходе его на кости из прилежащих лимфоузлов.
В окончательном виде диагноз может выглядеть следующим образомЖ лимфогранулематоз смешанноклеточный тип, IV В стадия, протекающая с поражением шейных, внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов и легочной ткани.
Классификация. В настоящее время общепризнана гистологическая классификация ЛГР, предложенная R.Lukes в 1963 году и утвержденная на международном симпозиуме в г. Ри (Франция) в 1965 году.
Выделяют 4 основных гистологических типа ЛГР:
1) лимфоидное преобладание,
2) нодулярный склероз,
3) смешанноклеточный,
4) лимфоидное истощение.
Результаты повторных исследований биоптатов лимфоузлов различных локализаций выявили относительную устойчивость гистологического типа ЛГР. По мере прогрессирования процесса нередко наблюдается переход в направление менее благоприятного гистологического типа, что дает основание расценивать эти типы как различные стадии заболевания.
Определение стадии процесса проводится на основании классификации An Arbor (1971 г.):
стадия I - поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы;
стадия II - поражение двух или более лимфатических узлов смежных групп, расположенных по одну сторону от диафрагмы;
стадия III - поражение двух или более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы; вовлечение в процесс селезенки;
стадия IV - экстранодальная локализация процесса (печень, легкие, кости и др.), которая сочетается или не сочетается с увеличением лимфатических узлов.
Предложено выделять биологические признаки активности болезни: повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, гипер-альфа-2-глобулинемия, низкое содержание сывороточного железа. Отсутствие (А) или наличие (Б) этих признаков следует учитывать не столько в плане диагностирования болезни, сколько для ранней диагностики рецидивов, так как их появление обычно предшествует развитию клинических симптомов ЛГР.
Дифференциальный диагноз. Проводиться с реактивными и туберкулезными лимфаденитами, ЗНЛ и метастазами рака, с различными воспалительными изменениями в лимфоузлах, интоксикациями, инфекциями, в том числе вирусных, с лимфаденитами после вакцинации у детей, ХЛЛ, саркаидозом Бека, токсоплазмозом, аллергическим гранулематозным лимфаденитом.
Лечение. Применяется лучевая терапия, различные противоопухолевые цитостатические средства, а в некоторых случаях - хирургические методы лечения. При I - II - IIIA стадиях - лучевое лечение, при IIIБ и IV стадиях - цитостатическая терапия, возможно комбинированное химио-лучевое лечение.
В настоящее время применяются радикальные программы лучевого лечения, при которых большими полями облучаются не только определяемые очаги поражения, но и смежные с ними регионарные отделы лимфатической системы. Используются два варианта радикальной программы: многопольная, при которой производится последовательное облучение очагов поражения, и крупнопольная, или мантевидная, когда патологические очаги и зоны возможного поражения облучаются одновременно. При этом для избежания лучевых поражений экранируют гортань, легочную ткань, печень, почки и другие органы.
Для ЛГР I, II стадий облучению подлежат только наддиафрагмально расположенные лимфоузлы, если остаются неувеличенными лимфоузлы средостения. При этих стадиях в случаях поражения медиастинальных лифоузлов, выраженных симптомах интоксикации, наличии смешанноклеточного или ретикулярного вариантов опухоли профилактически облучаются поясничные лимфоузлы. Облучение селезенки в этих случаях обязательно. При IIIА стадии облучаются все группы лимфоузлов. расположенных по обе стороны диафрагмы, и селезенка и ее ложе, если после удаления в ней обнаружены опухолевые очаги. При лимфогистиоцитарном и склеронодулярном вариантах суммарная доза в очагах поражения доводится до 40 Гр, а в зонах, подлежащих профилактическому облучению, составляет 35 Гр. При смешанноклеточном и ретикулярном вариантах суммарные дозы повышаются на 5-10 Гр соответственно. Увеличение объема облучаемых тканей и суммарных доз при этих гистологических формах вызвано неблагоприятным течением заболевания, что выражается в частом рецидивировании и генерализации процесса.
Химиотерапия является основным методом лечения ЛГР. Цикловая ПХТ проводится больным III-IV стадиями, а также больным с I-II стадиями, у которых имеется большая опухолевая масса или В-симптомы. Применяются 4-х компонентные программы с мустаргеном, винкристином, прокарбазином, преднизолоном (МОРР); с циклофосфаном, винкристином, прокарбазином, преднизолоном (СОРР), с адриамицином, блеомицином, винбластином и дакарбазином (АВУД), последняя программа в меньшей степени вызывает нарушения репродуктивной функции и возникновение вторичных лейкозов. Обычно назначается 6 курсов ПХТ или 4 после достижения полной ремиссии.
Аутологичная пересадка костного мозга позволяет проводить высокодозную химиотерапию с тотальным облучением тела, что приводит к увеличению периода выживаемости у 25% больных с рецидивами заболевания.
Прогноз. %-летняя выживаемость составляет при I и II стадиях 85%, IIIА - 70%, IIIB и IV - 50%.
Увеличивается частота возникновения МДС и ОМЛ с пиком заболеваемости через 4 года после лечения ЛГР алкилирующими цитостатиками, и особенно в сочетании с лучевой терапией.
Осложнениями комбинированного лечения являются нарушение репродуктивной функции, токсическое и лучевое поражение ЖКТ, инфаркт миокарда и другие расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем после облучения средостения и ПХТ.
Заключение.
Злокачественные лимфомы - актуальные для военной медицины заболевания, поэтому военные врачи обязаны знать современные представления о их этиологии, патогенезе, классификации, диагностике и лечению.