В целом их можно разделить на 5 групп:
1) некардиоселективные препараты без собственной симпатикомиметической активности (анаприлин, коргард, обзидан);
2) некардиоселективные препараты с собственной симпатикомиметической активностью (пиндолол, окспренолол);
3) кардиоселективные препараты без собственной симпатикомиметической активности (атенолол, метопролол);
4) кардиоселективные препараты с собственной симпатикомиметической активностью (ацебутолол);
5) b-адреноблокаторы, оказывающие вазодилятирующее действие (целипролол).
Бета-блокаторы без собственной симпатикомиметической активности более значимо снижают ЧСС и АД, вызывая брадикардию и гипотензию. Они эффективны не только при АГ, но и у больных ИБС, которым нужно значительно уменьшить работу сердца и потребление миокардом кислорода. Препараты с собственной симпатикомиметической активностью, напротив, урежают ритм лишь в небольшой степени и не противопоказаны больным с брадикардией.
Гипотензивный эффект всех b-блокаторов примерно одинаков. Хотя неселективные b-блокаторы реже вызывают побочные эффекты центрального генеза (кошмары, галлюцинации), но при их применении следует чаще ожидать бронхоспастические реакции. Установлено, что кардиоселективные b-блокаторы с симпатомиметической активностью дают меньше побочных эффектов. Однако наиболее значимое снижение АД оказывают неселективные b-блокаторы. Так, очень эффективен при АГ коргард.
Существует опасность резкой отмены препаратов данной группы. В связи с этим рекомендуется оставлять больного на конечной низкой дозе, по крайней мере, в течение 2 недель, т.к. синдром отмены может возникать через 1 день--3 недели после прекращения приёма b-блокаторов.
Таким образом, учитывая не только достоверное эффективное противогипертензивное действие b-блокаторов, но и антиангинальный и антиаритмический эффекты, следует считать их наиболее значимыми препаратами в лечении больных АГ.
На II ступени чаще используются комбинации b-блокаторов и тиазидовых диуретиков с вазодилататорами или противогипертензивными средствами центрального действия. Показано, что при раздельном применении пропранолола (200 мг) и гипотиазида (25 мг) эффект при лечении значительно хуже, чем при их комбинации в уменьшенных дозировках. В настоящее время начинается выпуск новых комбинированных препаратов: празидилол (сочетание b-блокаторов и вазодилататора), урапидил (a-1 блокатор и стимулятор a-2 рецепторов), Д2343 (a-1 блокатор в сочетании с b-2 блокатором), индапамид (диуретик с вазодилататором), гуанфацин (эстулик) -центральный симпатолитик и вазодилататор и др.
Широкое распространение при лечении больных АГ получили антагонисты кальция. Их можно разделить на три группы:
1) группа нифидепина (коринфар, кордафен, сензит, фенигидин и другие);
2) группа верапамила (изоптин, финоптин);
3) группа дилтиазема (кардил, дилзем и др.).
Это препараты 1-го поколения. В последние годы появились антагонисты кальция 2-го поколения, основными преимуществами которых являются большая продолжительность действия, хорошая переносимость, тканевая специфичность. Они представлены тремя группами:
1) медленно высвобождающиеся формы верапамила и нифедипина (их достаточно назначать 1 раз в сутки);
2) препараты, несколько отличающиеся по химической структуре от антагонистов кальция первого поколения. К ним относят исрадипин (ломир), амлодипин (норваск), галлопамил, нисолдипин (сискор) и др.
3) антагонисты кальция, обладающие дополнительными свойствами (флюоспири- лен и др.)
Особенность дигидропиридинов 2-го поколения- избирательное действие на тонус сосудов, поэтому они не влияют на инотропную функцию сердца и предсердно-желудочковую проводимость. Период полувыведения превышает таковой нифедипина, поэтому их назначают 1-2 раза в сутки. Наибольшей длительностью действия обладает амлодипин. Гипотензивное действие антагонистов кальция объясняется не только блокадой кальциевых каналов. Эти препараты способны устранять вазоконстрикторный эффект эндотелина, уровень которого повышен при гипертонической болезни, в то время, как выделение эндотелием расслабляющего фактора нарушено. В отличие от других вазодилататоров, антагонисты кальция существенно не влияют на активность РААС. Благоприятное влияние антагонистов кальция на функцию почек объясняют расширением почечных сосудов и улучшением кровотока.
Однако, наиболее эффективными антигипертензивными препаратами в последнее время считаются ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (каптоприл и его производные). Препараты этой группы на молекулярном уровне блокируют активные центры конвертирующего фермента и ингибируют образование ангиотензина II, являющегося наиболее сильным сосудосуживающим веществом в организме человека. Действие каптоприла и его аналогов приводит к снижению секреции альдостерона и, следовательно, к снижению задержки соли и воды. Благодаря снижению артериолярного и венозного тонуса достигается уменьшение ОПСС при постоянном ударном объёме сердца и увеличение гломерулярной фильтрации. При тяжёлой форме АГ очень эффективной является комбинация каптоприла с диуретиками или антагонистами кальция. В последние годы синтезированы различные препараты группы ингибиторов АПФ: капотен, тензиомин, рамиприл, эналаприл, беназиприл, цилазаприл, периндоприл и др.
Подход к диагностике и лечению АГ в зависимости от её формы:
Гиперренинная форма Объёмзависимая форма
Высокая активность ренина Низкая активность ренина
(“сухая” вазоконстрикция) (“мокрая” вазоконстрикция)
Очень высокое < ОПСС > Повышенное
Низкий < ОБЪЁМ ПЛАЗМЫ > Высокий
Низкий < СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС> Нормальный
Низкая < ПЕРФУЗИЯ ТКАНЕЙ > Высокая
Высокая < ВЯЗКОСТЬ КРОВИ > Низкая
Повышенная < МОЧЕВИНА КРОВИ > Низкая
Да < ГИПОТОНИЯ ПОЗЫ > Нет
Вазоренальная АГ < ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ > Синдром Конна
ДИАГНОЗ
ЭФФЕКТЫ НА УРОВНЕ СОСУДОВ
+ МИ _
+ ИМ _
+ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК _
+ РЕТИНОПАТИЯ _
ЛЕЧЕНИЕ
+ ИНГИБИТОРЫ АПФ _
+ b-БЛОКАТОРЫ _
+ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ _
_ ДИУРЕТИКИ +
_ a-БЛОКАТОРЫ +
И, наконец, целесообразно напомнить основные побочные эффекты антигипертензивных средств:
|
|
задержка натрия |
депрессия |
сердечная недостат. |
ортостатич.синдром |
боли в сердце |
нарушен. полов.фун. |
|
1.Празозин |
-(+) |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
2.b-блокаторы |
- |
-(+) |
-(+) |
- |
- |
- |
|
3.Вазодилататоры |
-(+) |
- |
-(+) |
- |
+ |
- |
|
4.Антагонисты кальция |
-(+) |
- |
- |
- |
- |
- |
|
5.Клофелин |
+++ |
+++ |
- |
- |
- |
+ |
|
6.Раувольфия |
+ |
+++ |
- |
- |
-(+) |
+ |
|
7.Ингибиторы АПФ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
Качественно изменила течение АГ адекватно подобранная терапия. Эффективность лечения больных АГ по сравнению с исходными данными увеличилась в 13 раз. Кроме того, активное непрерывное лечение выявленных больных позволило уменьшить летальность от ИМ на 49%, а число смертельных МИ -на 30%.