ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПВРФ ПРИ

НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Гриф №

Экземпляр __________

"Утверждаю"____________

Начальник кафедры внутренних

болезней д. м. н. майор м/с

Алексеева О.П.

ЛЕКЦИЯ

Канд. мед. наук Дроздецкого С.И.

ТЕМА№ 11:Гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертония.

Для слушателей групп специализации по циклу "Семейный врач",5 месяцев.

Обсуждено на заседании кафедры

12 января 1996 г.

Протокол №1

г. Н.Новгород,1996 г.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

Время(мин)

1.Введение. 5 мин

2.Терминология, понятие, нозологические формы, эпидемиология. 10 мин

3.Этиология, патогенез, современные классификации. 15 мин

4.Дифференциальный диагноз артериальных гипертоний. 25 мин

5.Немедикаментозное лечение, лекарственная терапия больных

с артериальной гипертонией. 30 мин

6.Заключение. 5 мин

Время (итого) 90 мин

УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

а) Литература:

1.Артериальная гипертония. Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева,1980.

2.Кушаковский М.С./Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертензии /М."Медицина",1994.

3.Журналы "Артериальная гипертензия у людей" (на англ. языке) , Лондон,

№1-12,1994 г.

4.Дроздецкий С.И. "Лечение и профилактика артериальной гипертензии в усло-

виях промышленного предприятия". Н.Новгород,1995 г.

б)Наглядные пособия:

Набор слайдов с № 1 до № 15.

в)Технические средства:

Диапроектор, аппарат автоматического измерения артериального давления.

Содержание лекции

ВВЕДЕНИЕ.

Отсутствие снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране определяет значимость борьбы с артериальной гипертензией (АГ) на популяционном уровне. Артериальная гипертензия ¾ это нить, ухватившись за которую, можно распутать клубок проблем, связанных с современной эпидемией сердечно- сосудистых заболеваний. Доступность и простота контроля артериального давления (АД), известность основных факторов риска и мощный арсенал антигипертензивных средств позволяют эффективно контролировать АГ на популяционном уровне.

Необходимость активного выявления и лечения этого заболевания объясняется опасностью возникновения грозных осложнений АГ. Так, установлено, что продолжительность жизни лиц, имеющих АГ, в 2 раза меньше, чем лиц с нормальным АД; первые в 7 раз чаще переносят мозговой инсульт (МИ), в 4 раза -инфаркт миокарда (ИМ). У больных этой патологией отмечается увеличение числа окклюзионных поражений сосудов нижних конечностей, появляется и быстро прогрессирует сердечная недостаточность.

1.Терминология, понятие, нозологические формы,

Эпидемиология

Комитет экспертов ВОЗ (1980г.) обозначает термином "артериальная гипертензия" постоянно повышенное систолическое и (или) диастолическое (кровяное) давление. "Чем выше уровни АД -систолического или диастолического, -говорится в докладе Комитета, - тем выше заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями и смертность от них".

Эпидемиологические исследования показали непрерывное распределение величин АД среди населения, следовательно, любая точка, разделяющая "нормальное" давление от "повышенного", выбирается произвольно. Тем не менее, проанализировав большое количество данных эпидемиологических исследований, Комитет экспертов ВОЗ рекомендует считать артериальную гипертензию с уровнем АД > 165/95 мм рт. ст. Пограничная АГ располагается в диапазоне АД=140/90--159/94 мм рт. ст. За нормальные показатели принимается уровень систолического давления ниже 140 мм рт. ст. и диастолического ниже 90, лица с САД 135-140 и ДАД 85-90 относятся к группе промежуточного риска.

АГ включает в себя группу заболеваний, основным симптомом которых является повышенное артериальное давление. Сюда относят гипертоническую болезнь или первичную эссенциальную артериальную гипертензию (по зарубежной терминологии) и вторичные симптоматические артериальные гипертензии.

В 1962 году на заседании Комитета экспертов ВОЗ было решено считать термины "первичная эссенциальная гипертензия" западных авторов и "гипертони- ческая болезнь" медиков нашей страны синонимами.

Под гипертонической болезнью понимается гипертензия, вызванная первичными нарушениями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим вовлечением в патогенетический механизм гуморальных факторов (Мясников А.Л.,1965).

К группе вторичных симптоматических артериальных гипертензий относят такие формы повышения АД, которые причинно связаны с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции давления (Куша- ковский М.С.,1983).

Для обозначения основного симптома АГ употребляются два термина: "гипертония" и "гипертензия". При этом неправомерно смешиваются два понятия: tensio -напряжение (в современном смысле -тонус) и tonia-напряжение (в современном смысле -давление). В 1977 на заседании редакционного отдела журнала "Кардиология" и отделов Большой медицинской энциклопедии под председательством академика АМН СССР профессора Е. И. Чазова решено: 1) применять терминологический элемент "... тония" (гипертония, гипотония) для характеристики тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры; 2) использовать терминологический элемент "... тензия" для характеристики величины давления жидкостей, содержащихся в кровеносных и лимфатических сосудах... (кровь, лимфа..); 3) сохранить для обозначения соответствующей нозологической формы традиционное название "гипертоническая болезнь".

Таким образом, группу заболеваний, сопровождающихся повышением АД, правильнее обозначать "артериальные гипертензии".

Как уже отмечалось ранее, распространённость АГ очень велика. Около23% населения нашей страны имеют повышенное АД. Безусловно, среди этих больных есть лица, страдающие как гипертонической болезнью, так и симптоматическими АГ. С ростом числа вторичных (симптоматических) гипертензий диагностировать гипертоническую болезнь становится всё труднее. Относительно недавно достаточно было выявить повторное повышение АД, исключить некоторые заболевания почек, чтобы с уверенностью установить гипертоническую болезнь. Оказалось, однако, что симптоматические АГ распространены гораздо шире, чем считали ранее. Причём выявляемость их год от года увеличивается. Так, по данным Арабидзе Г. Г., частота симптоматических АГ достигает 35%. Обобщая современные данные, Е.И. Чазов указывал, что при тщательном обследовании больных с повышенным АД у 35-40% из них выявляются симптоматические гипертензии. При этом нередко можно провести радикальную коррекцию этих состояний.

В настоящее время диагностика гипертонической болезни базируется на данных клинического, лабораторного и инструментального обследований, что позволяет исключить заболевания почек, эндокринных желёз, некоторые поражения нервной системы, крупных артерий, сопровождающиеся повышением АД.

В зависимости от причины повышения АД, выделяют следующие, наиболее часто встречающиеся группы симптоматических гипертоний:

1. почечная гипертензия, обусловленная заболеванием почек (острый и хронический диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек и др.).

2. вазоренальная гипертензия, связанная с врождённым или приобретённым нарушением проходимости почечных артерий (атеросклеротический стеноз, фибромускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит и др.).

3. гемодинамическая гипертензия, обусловленная нарушением гемодинамики (коарктация аорты, недостаточность аортальных клапанов и т.д.).

4. эндокринная гипертензия (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм и

   т.д.).

5. церебральная гипертензия, причиной которой являются поражения головного мозга (менингит, склероз сосудов головного мозга).

Приведённая группировка симптоматических гипертоний несколько условна, так как критерии, лежащие в основе одной группы, часто наблюдаются в других. В частности, симптоматическая гипертензия при коарктации аорты преимущественно гемодинамическая, однако в её генезе играет роль и ишемия почечной ткани. Вазоренальная (реноваскулярная) гипертензия одними авторами выделяется в самостоятельную форму, другие относят её к почечным, а третьи- к гемодинамическим гипертензиям.

Гипертензия при поражении сонных артерий может быть отнесена как к гемодинамическим, поскольку окклюзия сонных артерий нарушает гемодинамику дитальнее места сужения, так и к церебральным, так как возникающая при этом ишемия головного мозга активизирует центральнве прессорные механизмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Известно, что показатель её распространённости среди населения России по обращаемости в поликлинику не дает полной картины о наличии АГ в популяции, приводит к существенному занижению этой цифры, поэтому для осуществления широкомасштабных профилактических мероприятий прежде всего необходимо уточнить её истинную распространненость.

В настоящее время для уточнения распространенности АГ в популяции стали использовать скринирующие ("просеивающие", поголовные) осмотры населения.

После проведения многократных скринирующих обследований по четким критериям ВОЗ было выяснено, что распространенность АГ в нашей стране составляет 15-20% у людей в возрасте 15-34 лет и 23% у людей в возрасте 35-54 лет. Колебания среднего процента лиц с АГ - от 18,5% (г. Чебоксары), до 39,5% (г. Алма-Ата) (Бритов А.Н.,1983). На отдельных производствах АГ достигает 40%. Эти данные получены в ходе выполнения разработанной и координируемой ВКНЦ кооперативной программы по борьбе с АГ в различных регионах страны.

Программа проводилась с 1977 по 1985 год. В ней принимали участие 22 города страны. Лечением было охвачено более 70 тысяч лиц с АД=160/95 мм рт. ст. 30-54-летнего возраста.

При проведении скринингов на промышленных предприятиях установлено, что наибольший процент лиц с АГ наблюдается в профессиональных группах, работа которых связана с воздействием шума и вибрации. Так, 36% бульдозеристов имеют это заболевание. Группой с высокой распространенностью повышенного АД являются шоферы, у 32,9% из них выявляется АД более 160/95 мм рт. ст.

При проведении программы борьбы с АГ на промышленных предприятиях Нижнего Новгорода (в рамках Всесоюзной программы) были сформированы две группы. Группа активной профилактики (ГАП) - рабочие и служащие предприятия, где проводилась работа по активному выявлению и лечению лиц, страдающих АГ и группа контроля (ГК), которая служила целям сравнения.

Анализ полученных данных показал, что наиболее угрожаемой возрастной группой по АГ оказались лица 45-49 лет, 32,39% из них имели ДАД>=95 мм рт. ст. Именно в этом возрасте у мужчин начинает появляться ИБС. Следовательно, большая распространенность АГ в данной группе объясняется началом стабилизации основных сердечно-сосудистых заболеваний 45-49-летних мужчин. Общая распространенность АГ в популяции коррелирует с общесоюзными показателями, полученными при проведении кооперативной программы на промышленных предприятях. Эта цифра составляет в среднем по стране 23% (Оганов Р.Г., 1983; Бритов А.Н.,1983; Чазова Л.В.,1983).

Популяционные исследования, проводимые в нашей стране и за рубежом, установили так называемое "правило половины". Согласно этому "закону", при измерении АД в определенной популяции почти у половины лиц удается выявить АГ, причем из них только половина больных знает о наличии у них заболевания. В свою очередь, из осведомленных об АГ только половина принимает противогипертензивные средства. И, наконец, лишь половина больных из тех, кто принимал лекарства, лечились эффективно, т.е. имели АД меньше 160/95 мм рт. ст. Таким образом, из всех выявленных больных АГ лишь малая часть эффективно контролировала свое АД. Большей же части больных не проводилась профилактика мозгового инсульта и инфаркта миокарда, т.к. не назначалось противогипертензивное лечение.

Обращает на себя внимание низкая осведомленность больных о своем заболевании и малочисленность лиц, получающих адекватную терапию. Так, только 56,38% больных знали о своем заболевании и лишь 4,4% лиц, страдающих АГ, лечились эффективно, что указывает на недостаточную санитарную пропаганду среди населения и невысокое качество лечения этой грозной патологии на предприятиях Нижнего Новгорода.

Низкая эффективность лечения установлена также при первичном обследовании больных АГ и в других городах страны.

Так, по данным А.Н. Бритова (1979), в Москве только 5,4 % больных получали адекватную терапию. В Чебоксарах (Марков К.В.,1979) лишь 6,5 % больных сохранили своё АД на оптимальном уровне. Следует отметить, что общесоюзный показатель эффективности лечения по данным первичных скринингов 1978-1979 гг. составлял в среднем 8% (Бритов А.Н.,1980).О низкой эффективности лечения 2-11% сообщают иностранные авторы.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют не только о значительной распространённости АГ среди рабочих промышленных предприятий, но и (что особено важно) о низкой осведомлённости лиц о наличии у них АГ и явно недостаточном лечении больных. Кроме того, даже среди лиц, получавших медикаментозное лечение, лишь у части отмечен эффект лечения. В связи с этим представляется очевидной необходимость проведения систематических массовых осмотров для выявления лиц с АГ, пропаганды среди организованного населения и медицицинских работников значимости постоянной эффективной терапии АГ и организации контроля за лечением.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Существуют несколько формулировок гипертонической болезни, одна из них (А. Л Мясников,1965) приведена выше. Однако, в ней нашла отражение только патогенетическая сущность страдания. Определение же с нозологической и диагностической точек зрения представляется следующим: "Гипертоническая болезнь ¾ заболевание с неустановленной причиной стойкого повышения АД при условии тщательного исключения симптоматических АГ; наличием основных факторов риска гипертонической болезни, а также поражения “органов-мишеней”.

№2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ.

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что развитие АГ зависит от взаимодействия некоторых генетических факторов окружающей среды, из которых следует выделить: пересаливание пищи, повышение массы тела, злоупотребление алкоголем нервно-психическое перенапряжение, генетические факторы.

Генетические факторы

До сих пор не установлена точная модель наследования АГ у человека. Однако, наиболее вероятно, что она носит полигенный характер. Эту точку зрения подтверждают следующие факты:

1. Семейная “агрегация” АД существенно кореллирует среди близких родственников (родители, дети) во всех возрастных группах, причем чаще АГ “передаётся” от матери к сыну, а от отца к дочери;

2. Сходство систолического и диастолического давления значительно больше монозиготных ,чем у гетерозиготных близнецов;

3. Не установлено никакой существенной корелляции показателей АД у пар приёмных детей, живущих вместе, или у приёмных детей и усыновивших их родителей;

4. Родственники больных гипертонией схожи друг с другом по уровню АД.

В настоящее время большинство исследователей склоняется в пользу вероятности полигенного наследования гипертонии, но не исключена возможность, что однородное и непрерывное распределение АД, наблюдаемое среди населения, обусловлено единственной парой генов. Значимость генетических факторов в развитии АГ подтверждает теория мембранных нарушений у больных АГ (см. ниже).

Кроме того, установлено, что генетический риск АГ при развитии сердечно-сосудистых болезней у одного из родителей повышается до 22.2%. Если же страдают оба родителя, то вероятность развития АГ возрастает до 49,6 %.

Однако, следует подчеркнуть, что в детерминировании окончательного уровня АД важная роль принадлежит и другим факторам, помимо наследственных.