Внутренние / Мегобластные анемии
.DOCКафедpа гематологии и клинической иммунологии
Для пpеподавателей
Экз.__________
"УТВЕРЖДАЮ"
Начальник кафедpы
доктор медицинских наук
полковник медицинской службы
А.А.НОВИК
"__" 1997 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения пpактических занятий
на тему "Мегалобластные анемии"
со слушателями VI факультета
Обсуждена на заседании кафедpы
"__" 1997 г.
протокол N___
Санкт-Петеpбуpг
1997 г.
Цель занятия:
В результате занятия слушатели должны:
Усвоить современное представление о анемиях, их классификации, клинических и лабораторных признаках.
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение, военно-врачебную экспертизу мегалобластных анемий, обусловленных дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты.
Овладеть методами обследования и лечения больных наиболее распространенными видами анемий.
Освоить практические навыки (стернальная пункция, трепанобиопсия, определение группы крови и резус-фактора, трансфузия эритроконцентрата).
Продолжительность занятия - 12 часов
№ п/пВиды и формы занятийучебное время, ч1.Введение2.Лекции по теме3.Самостоятельная подготовка слушателей к занятиям по теме4.Контроль базисных и исходного уровня знаний слушателей5.Самостоятельная работа слушателей:
а) курирование больных
б) работа в лечебных диагностических кабинетах6.Семинары по теме7.Участие слушателей в утренней конференции8.Обходы больных со слушателями:
преподавателя
начальника кафедры (его заместителя)9.Клинические разборы больных10.Участие в клинико - анатомической конференции11.Представление больных на ВВК12.Контрольные мероприятия (отчет, реферат, контрольная работа) по теме
Порядок проведения занятия:
1. Вступительное слово преподавателя с освещением цели занятия и указанием основных вопросов, подлежащих рассмотрению.
2. Работа в компьютерном классе с программой EXPERT по теме: "В12-дефицитная анемия", автоматическая оценка знаний слушателей.
3. Тематический обход с разбором больных мегалобластными анемиями, которых ведут слушатели. В докладе слушатели сообщают жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Особое внимание при сборе жалоб и анамнеза у больных с анемией следует обратить
на следующие признаки:
признаки кровопотери (мелена, гематурия, менорагия, метрорагия);
признаки патологии гемостаза (послеоперационные кровотечения, спонтанные кровоизлияния, кровотечения при родах и т.п.);
применение медикаментов, которые могут вызвать депрессии кроветворения, гемолиз и т.д.;
признаки поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта, характерные для дефицита витамина В12 (парестезии, нарушения походки, боли в языке, зловонный стул);
признаки новообразования (снижение массы тела, немотивированная лихорадка, оссалгии и пр.);
профессиональные вредности (ионизирующее излучение, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д.);
перенесенные инфекции (гепатит при апластической анемии; индуцированные инфекцией гемолиз, красноклеточная аплазия);
характер питания (дефицит продуктов, содержащих железо, витамины В12, Е, фолиевую кислоту, наличие извращений вкуса при дефиците железа).
Кроме того, имеет значение пол больного (наследуемые с Х хромосомой дефициты глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и фосфоглицераткиназы у мужчин), его возраст (анемии у новорожденных как правило связаны с врожденной патологией синтеза гемоглобина, д
ефицит витамина В12 чаще развивается у пожилых и т.п.) и этническая характеристика (талассемии чаще встречаются у жителей Закавказья и Средней Азии). Следует выяснить, не было ли у родственников больного анемии, желтухи , спленомегалии, желчнокаменн
ой болезни, т.е. признаков наследственной анемии.
Обсуждается понятие "анемический синдром". Подчеркивается, что выраженность анемического синдрома может широко варьировать и определяется четырьмя основными факторами:
1. Скорость развития анемии. Быстро развившаяся анемия сопровождается значительно более выраженной симптоматикой, чем медленно развившаяся, при которой есть время для адаптации сердечно-сосудистой системы и выработки нужного количества 2,3-ДФГ
в эритроцитах.
2. Концентрация гемоглобина. Умеренно выраженная анемия (содержание гемоглобина более 90 г/л) может не сопровождаться специфическими жалобами и симптомами, в то время как дальнейшее снижение гемоглобина обычно сопровождается клиническими проявлен
иями анемического синдрома.
3. Возраст больного. Пожилые пациенты переносят анемию хуже, чем молодые, поскольку компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы у них, как правило, снижены.
4.Сродство гемоглобина к кислороду. Анемия, в общем, сопровождается повышением содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах и "сдвигом вправо" кривой диссоциации кислорода в крови, в связи с чем кислород легче отдается тканям. Этот адаптационный механизм ос
обенно выражен при анемиях, сопровождающихся
нарушением метаболизма эритроцитов (например, при дефиците пируваткиназы) или гемоглобинопатиях, когда аномальный гемоглобин имеет низкое сродство к кислороду (Hb S).
При объективном обследовании больного с анемией обращается внимание на общие и специфичные для отдельных видов признаки анемии. К наиболее часто встречающимся общим признакам анемии можно отнести бледность кожи, слизистой полости рта, конъюнкти
вы, ногтевого ложа, кожных складок на ладонях
и т.д. Считается, что бледность конъюнктивы появляется при концентрации гемоглобины менее 100 г/л.
Специфичные для отдельных видов анемий объективные признаки включат в себя койлонихии при дефиците железа, желтуху при гемолитической или мегалобластной анемии, язвы голеней при серповидноклеточной анемии, деформации костей при талассемии и
т.д.
Следует напомнить, что особое внимание при объективном обследовании больного с анемией по органам и системам следует обратить на следующие признаки:
Кожа: гиперпигментация (анемия Фанкони), желтуха (гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, апластическая анемия), подкожные кровоизлияния (апластическая анемия, инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, иммунная анемия и тромбоцито
пения), инфекционные экзантемы (анемия при хронических инфекционных заболеваниях);
Лимфоаденопатия (инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, анемия при хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях);
Болезненность костей (лейкоз, злокачественная лимфома, солидные опухоли);
Ротовая полость: глоссит (дефицит витамина В12, железа), ангулярный стоматит (дефицит железа), кровоизлияния (апластическая анемия, лейкоз), уремический запах (анемия при уремии);
Брюшная полость: гепатомегалия, спленомегалия (лейкоз, лимфома, солидные опухоли, врожденная гемолитическая анемия, патология печени), асцит (солидные опухоли, лимфома) и другие признаки новообразования;
Органы таза, прямая кишка: признаки кровотечения, новообразования;
Нервная система: нарушение чувствительности, нарушение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга (дефицит витамина В12), менингеальные знаки (нейролейкоз);
Эндокринная система: признаки гипотиреоза.
Подчеркивается, что клинические признаки дефицита витамина В12 развиваются медленно, постепенно. Клиническая картина состоит из анемического синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Иногда клиническая симптоматика м
ожет быть сглаженной и анемия выявляется случайно. Нередко такие больные попадают к гематологупосле длительного обследования и неэффективного лечения у других специалистов.
При осмотре обращается внимание не только на бледность, но и на умеренно выраженную желтушность кожи и склер, связанную с внутрикостномозговым гемолизом вследствии неэффективного эритропоэза. У пожилых больных с выраженной анемией могут быть при
знаки недостаточности кровообращения.
Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется неприятными ощущениями и болями в языке, появлением болезненных трещин в углу рта, снижением аппетита, ахилическими поносами, снижением массы тела. При осмотре у таких больных выявляется а
нгулярный стоматит, ярко красный болезненный
язык с атрофированными сосочками - "лакированный язык". Иногда определяется умеренно выраженные гепато- и спленомегалия.
Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витамина В12 являются онемение, парестезии конечностей, затем появляются слабость, нарушение походки и координации, атаксия. Нередко больные падают в темноте. Нейропатия чаще развивается
у мужчин. Выраженность рефлексов может быть повышена или снижена, выявляется положительная проба Ромберга, симптом Бабинского. Психические нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встречается атро
фия зрительного нерва.
Дефицит фолиевой кислоты проявляется анемическим синдромом и поражением желудочно-кишечного тракта, которое может быть более выражено, чем при дефиците В12. Неврологических расстройств при дефиците фолиевой кислоты не бывает.
4. При обсуждении данных лабораторного обследования обращается внимание на концентрацию гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит, а также на другие параметры, имеющие важное диагностическое значение (размер эритроцита, наличие анизоцитоз
а, содержание гемоглобина в эритроците, форма эритроцитов, аномальные включения в эритроцитах, количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула). Определяется вариант анемии (микроцитарная-гипохромная, макроцитарная-гиперхромн
ая, нормоцитарная-нормохромная).
Макроцитарные гиперхромные анемии обычно сочетаются с мегалобластным типом эритропоэза. В большинстве случаев это обусловлено дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению репликации ДНК, отставанию развития ядра от форми
рования цитоплазмы и образованию аномально больших эритроцитов. Как и микроцитарные анемии, макроцитарные связаны с неэффективным эритропоэзом. Умеренно выраженный макроцитоз может наблюдаться у больных с патологией печени, при гипотиреозе, острой
кровопотере, апластической, гемолитической анемиях. Однако при этих заболеваниях не бывает мегалобластного типа эритропоэза. Макроцитоз при патологии печени и гипотиреозе может быть связан с увеличением количест-
ва липидов в мембранах эритроцитов.
Подчеркивается, что исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией, а показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, миелопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброз
а, метастазов опухолей и пр.
Проводится демонстрация мазков периферической крови обсуждаемых больных.
5. Слушатель проводит дифференциальную диагностику, при этом обращается внимание, что начальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови.
Обсуждается алгоритм дифференциальной диагностики анемий.
Определяется знание слушателями лабораторных признаков различных вариантов мегалобластных анемий.
Определяется знание слушателями лабораторных признаков мегалобластных анемий:
макроцитарная гиперхромная анемия;
пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жолли, кольца Кебота. В тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты;
количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ретикулоцитарная реакция на анемию;
лейкопения, тромбоцитопения. Характерная гиперсегментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты.
костный мозг: выраженная гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения - увеличение размеров эритроидных клеток, "нежная" структура ядра, отставание развития ядра от хорошо гемоглобинизированной цитоплазмы.
Встречаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы;
повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.
При сочетании дефицита железа и витамина В12 могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты. Подчеркивается, что исследование аспирата костного мозга является обязательным у больных с мегалобластной анемий.
Выраженность лабораторных признаков обычно пропорциональна дефициту витамина В12 или фолиевой кислоты, поэтому
на ранних стадиях заболевания могут быть затруднения в диагностике. Важно помнить, что характерные изменения костного мозга исчезают через 1-2 суток после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция должна быть сделана до применения в
итамина В12 или фолиевой кислоты. Дифференциальный диагноз мегалобластных анемий проводится путем исключения причин дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Важно установить, с дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку назначение
больших доз фолиевой кислоты больным пернициозной анемией может привести не только к улучшению гематологических показателей, но и к прогрессированию неврологической симптоматики. Кроме того, больные с дефицитом фолиевой кислоты как правило не нужд
ают ся в многолетней терапии. При выяснении анамнеза важно оценить характер питания больных (дефицит витамина В12 чаще бывает у вегетарианцев,
фолиевой кислоты - у плохо питающихся людей), их социальный статус (дефицит фолиевой кислоты - признак бедности), сопутствующие заболевания (дефицит фолиевой кислоты нередко возникает у алкоголиков) и ранее проведенное лечение (препараты, влияющие
на метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты). Наличие характерной неврологической симптоматики свидетельствует о дефиците витамина В12. Обязательное инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта помогает определить причину анемии. Для
дефицита витамина В12 характе-
рен атрофический гастрит с ахлоргидрией. При проведении пробы с гистамином рН желудочного сока у таких больных остается более 5.0.
В сложных случаях возможно определение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в плазме крови.
После дефицита В12 и фолиевой кислоты наиболее распространенной причиной мегалобластных анемий является применение препаратов, которые нарушают синтез ДНК непосредственно или являются антагонистами фолиевой кислоты.
6. Этиология, патогенез, классификация.
Подчеркивается, что эта группа анемий характеризуется наличием в костном
мозге мегалобластов - клеток эритроидного ряда, в которыхвследствии нарушения синтеза ДНК развитие ядра отстает от развития цитоплазмы. Наиболее часто мегалобластные анемии возникают вследствии дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, другие
причины встречаются значительно реже. Обсуждается структура, функция, запасы в организме и суточная потребность витамина В12 и фолиевой кислоты, а также их взаимодействие в клеточном метаболизме. Определяется знание слушателями причин дефицита в
итамина В12 и фолиевой кислоты и патогенез мегалобластной анемии, поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
7. Лечение и профилактика. Обсуждаются дозировки и продолжительность применения витамина В12 и фолиевой кислоты при неосложненном и осложненном дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, методы контроля эффективности лечения, поддерживающая тера
пия. Пожилые больные с признаками недостаточности кровообращения должны получать адекватную терапию диуретиками и препаратами калия (лечение витамином В12 может усугубить гипокалиемию). Показанием для трансфузии эритроцитов может быть тяжелая анемия
с признаками гипоксии.
При тяжелой мегалобластной анемии неясного генеза, требующей неотложной терапии, лечение начинают с одновременного применения витамина В12 и фолиевой кислоты (после проведения стернальной пункции).
Отсутствие адекватной реакции на проводимую терапию может свидетельствовать о диагностической ошибке или комбинированном генезе анемии (например, дефиците витамина В12 и железа).
Прогноз благоприятный. Трудоспособность при правильном лечении сохранена.
Осложнения. Поражение желудочно-кишечного тракта и периферическая нейропатия при правильном лечении купируются, но повреждение спинного мозга при тяжелом дефиците витамина В12 может быть необратимым. При возникновении лейкопении возможно раз
витие инфекционных осложнений. У 2-3% больных пернициозной анемией развивается рак желудка, поэтому таким больным 2 раза в года показано проведение фиброгастроскопии.
Санаторно-курортное лечение (Железноводск, санатории общего типа).
8. Военно-врачебная экспертиза проводится в соответствии с приказом МО N 315 от 1995 г.
9. Освоение практических навыков (стернальная пункция, трепанобиопсия, определение группы крови и резус-фактора, трансфузия эритроконцентрата) осуществляется в ходе курации больных.
10. В заключение проводится подведение итогов занятия.
Иллюстративный материал:
1. Схема кроветворения.
2. Таблицы:
нормальные показатели красной крови у взрослых;
классификация анемий;
морфологическая классификация анемий;
начальная дифференциальная диагностика анемий;
дифференциальная диагностика анемий;
основные признаки анемий, обусловленных нарушением продукции эритроцитов;
причины мегалобластных анемий;
витамин В12 и фолиевая кислота;
причины дефицита фолиевой кислоты;
последствия дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
3. Мазки периферической крови и костного мозга больных железодефицитной анемией.