Эит Дифференцированная

медикаментозная терапия

осложнения ЭИТ

постконверсионные аритмии и тромбоэмболии

постконверсионный отек легких

Необходимо оценить:

нет ли внекардиальной причины тахиаритмии:

• электролитных нарушений

• отравлений или передозировок лекарств(сердечные гликозиды, бета-стимуляторы, м-холинолитики)

• интоксикации.

• гиповолемии.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ТАХИАРИТМИЙ.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ,ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ.

Восстановление ритма показано при давности пароксизма не более 48 часов, в других случаях, при наличии показаний, необходима подготовка (непрямые антикоагулянты для снижения протромбинового индекса до 40-50% в течение 3 недель).

1.Нормосистолическая форма:

Новокаинамид - 1 г в/в или 2 г внутрь

Ритмилен - 150 мг в/в или 300 мг внутрь

Хинидин - 0,4 г,далее по 0,2 г через 1 ч до макс. дозы 2.0, если нет побочных эффектов.

2.Тахисистолическая форма:

2.1.Урежение ЧСС:

Верапамил - 5-10 мг в/в или 80-120 мг внутрь

Обзидан - 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь

Дигоксин - 0,5 мг в/в

Кордарон - 300 мг в/в

2.2.Купирование пароксизма: те же препараты,что и при нормосистолической форме(см п 1.)

При мерцательной аритмии у больных с синдромом ВПУ(WPW) -

- противопоказано назначение верапамила, обзидана и серд.гликозидов.

Назначают: новокаинамид,ритмилен,кордарон,аймалин.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

1. Вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж сонной артерии

2. Верапамил - 5-10 мг в/в или 160-240 мг внутрь

или АТФ - 10 мг в/в быстро /за 1 с/

нет эффекта через 2 мин. - 20 мг

нет эффекта через 2 мин.- 30 мг

/при отсутствии верапамила или АТФ можно использовать

обзидан или гликозиды/

3. Новокаинамид - 1 в/в или Ритмилен - 150 мг в/в

4. Кордарон - 150-300 мг в/в

1. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

   Лидокаин - 100 мг в/в(1-1.5 мг/кг) , - (эффективность 30%).

При восстановлении ритма, через 10 минут вводится половинная доза Лидокаина и начинается поддерживающая инфузия в дозе 4-2-1 мг/мин.

2. Новокаинамид - 1 г в/в или Ритмилен - 150 мг в/в

3. Кордарон - 300-450 мг в/в

4. Обзидан 5 мг в/в

5. Сернокислая магнезия - 2,5-5г в/в за 1-2 мин.

Примеры.

Больная Н., 40 лет, приступы сердцебиения возникают в течение 8 лет с частотой примерно один раз в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются НЖТ с частотой 215 в мин., предсердные комплексы расположены позади желудочковых и хорошо заметны в отведении V₁. Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V₃-V₆отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время приступов РАВТ часто регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии ишемии миокарда.

Приступ НЖТ купирован в/в введением 5 мг АТФ. В момент купирования отмечается возникновение групповых желудочковых экстрасистол, а перед восстановлением синусового ритма с исходной ЭКГ наблюдается появление признаков преждевременного возбуждения желудочков в четырех комплексах. Уточненный диагноз у больной Н.: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (латентное преждевременное возбуждение желудочков), пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ тахикардия. Выраженная синусовая брадикардия и АВ-блокада II-III степени довольно часто наблюдаются при купировании НЖТ с помощью АТФ, но, как правило, не вызывают заметных нарушений гемодинамики и быстро исчезают.

• За последние 3 года в практику отделения внедрена новая тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Это относится к больным с давностью аритмии более 3 суток, или когда давность ее не известна. За 5-7к/дней суток пребывания больного проводится комплексное обследование больного, направленное на поиск противопоказаний для восстановления синусового ритма: дилатации камер сердца, наличие тромбов в левом предсердии, причем с 2001 года для этого проводится чреспищеводная УЗИ сердца, синдрома слабости синусового узла, сопутствующих заболеваний. При отсутствии противопоказаний и согласии больного, назначаются непрямые антикоагулянты и пациент выписывается на амбулаторное лечение, в течение 2-х недель принимает антикоагулянты до уровня ия протромбина 40-50% и затем госпитализируется для проведения плановой электроимпульсной терапии. Всего за истекших 3 года было проведено 23 плановых дефибрилляций, осложнений не было, но в 4-х случаях «удержать» синусовый ритм не удалось. Эта схема позволяет более рационально использовать ресурсы отделения и уменьшает риск осложнений ЭИТ.

Большой проблемой для врачей Дорожной больницы являются брадисистолические нарушения ритма рефрактерные к медикаментозной терапии и сложности в основном организационного плана. Хотя эти состояния составляют до 1.0% от всех поступивших больных в ПИТ, но для проведения ургентной эндокардиальной электрокардиостимуляции требуется рентгеноперационная, оснащенная ЭОП, врач, имеющий опыт имплантации временного ЭКС. За три года, в ПИТ трижды была выполнена временная ЭКС у больных в остром периоде нижнего инфаркта миокарда.

При брадиаритмиях мы используем схемы, предложенные европейской ассоциацией кардиологов и американской ассоциацией сердца.

Интенсивная терапия брадиаритмий.

Брадикардия (ЧСС менее 50 в мин.)

• потенциальна опасна по развитию асистолии.

• Риск асистолии особенно возрастает при:

- любой паузе более 3 сек.

- полной а/в блокаде с широкими «QRS».

- А/в блокаде Мобиц II

диф.диагноз ЭКГ

• синусовая брадикардия

• остановка синусового узла

• синоатриальная блокада

• атриовентрикулярная блокада (дистальная, проксимальная)

Показаниями к проведению интенсивной терапии являются брадиаритмии, осложненные следующими состояниями:

1).Синдром МАС или его эквиваленты.

2).Острая левожелудочковая недостаточность.

3).Артериальная гипотензия и ангинозная боль.

4).Прогрессирующим урежением (40 и менее) или нестабильностью сокращений желудочков.

5).Нарастающая эктопическая активность желудочков.

Алгоритм лечения.

Атропин-0.5 мг в/в, затем по 0.5-1.0 мг с интервалом в несколько минут до общей дозы 3 мг или 0.04 мг/кг

Нет эффекта

Электрокардиостимуляция

нет возможности проведения ЭКС

проводятся временные мероприятия для поддержания гемодинамики до

начала ЭКС.

Внутривенная инфузия Изопреналина(Изадрина) начальная доза

1 мкг/мин до достижения эффекта( ускорение ритма, нормализация гемодинамики)-рекомендации Европейского совета по реанимации.

или

Допмин 2-5 мкг/кг в мин. С послед.увеличением дозы до 20 мкг/кг/мин.

или

Адреналин(2-10 мкг/мин)- рекомендации ААС.

*Эуфиллин 240-480 мг в/венно за 10 мин.(нет в рекомендациях Американской ассоциации сердца и европейского совета по реанимации).

Осложнения вышеописанной терапии: проаритмогенный эффект данных препаратов - появление или учащение желудочковой эктопии, развитие тахиаритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Особенности проведения интенсивной терапии при брадикардии у больных острым инфарктом миокарда.

*Американская ассоциация сердцане рекомендует применятьАтропинпри а-в блокаде 2 ст. Мобиц 2 и полной а-в блокаде с широкими «QRS» в остром периоде инфаркта миокарда. Необходимо скорейшее начало трансвенозной ЭКС. В ее ожидании применение Допмина или адреналина.

*полная а/в блокада с узкими «QRS» при нижнем инфаркте, при стабильном состоянии вмешательства не требует.

*При вовлечении правого желудочка - внутривенное введение растворов, для увеличения давления наполнения правого желудочка.

Недостаточность кровообращения.

Наряду с общепринятыми схемами лечения ХНК( режим , диета, оксигенотерапия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ; петлевые и тиазидные диуретики; блокаторы альдостерона, бета блокаторы, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры) за эти три были внедрены новые методы лечения у самой тяжелой групп больных в зависимости от центральной гемодинамики 1)длительная (24-48 часов) инфузия допмина, или 2)инфузия нитратов, либо 3)сочетание допмина и нитратов. Такая терапия позоляет снять рефрактерность, уменьшить застойные явления, усилить диурез. За 3 года 24-м –пациентам была проведена данная терапия. 6 пациентам была проведена ультра-фильтрация. Т.о. кардиологическое отделение ДКБ обладает всеми методами для лечения больных с тяжелой НК( 4 стадии по NYHA).

Пример:Больной Б., 67 лет, поступал в ПИТс диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия нормосистолический вариант. НК III ст. Анасарка (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Сердечная астма.

Отмечалась гипотония до 80 / 60 мм рт ст, ЧСС 50-60 в мин. Назначена терапия Допмином в дозе 2.5 мкг*кг/мин, удалось стабилизовать АД, увеличить сердечный выброс, подключить комплексную терапию НК. На фоне проводимой сочетанной терапии значительно уменьшилась недостаточность кровообращения. Больной был переведен в палату для дальнейшего лечения и в удовлетворительном состоянии выписывается домой.

Особо хочется отметить применение бета-блокаторов при недостаточности кровообращения, которые с 2000 года должны входить в стандарт лечения больных с НК. Но необходимо помнить о абсолютных противопоказаниях - брадикардия, бронхообструктвиный синдром, и о правилах применения Б.Б. при НК:

1) Только кардиоселективные (напр.Метопролол)

2).Начинать с мин. дозы (Метопролол 6.25 мг). И медленно титровать до 50-100 мг /сутки. Согласно проведенным многоцентровым исследованиям, бета-блокаторы при ХНК увеличивают продожительность жизни и по значимости приравнены к ингибиторам АПФ.

Прочие заболевания- это больные с алкогольной интоксикацией, синдромом вегетативной дисфункции, язвенной болезнью, внебольничной пневмонией, острым холециститом, остеохондрозом с синдромом передней грудной стенки, сальмонелезом, переломом ребер.

Пример:Больной К. 21г. доставлен в приемное отделение с университета железнодорожного транспорта, где внезапно развилась кратковременная потеря сознания. Доставлен с диагнозом НЦД. При осмотре кожные покровы обычной окраски, А/Д 110/70 мм.рт.ст., Тоны сердца достаточно громкие, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. По ЭКГ небольшая синусовая тахикардия. В ан.крови без изменений. Больному проведена в экстренном порядке ФГДС, выявлена кровоточащая язва, переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Пример:Больной С. 69 лет, доставлен СМП из 3 гор. Больницы с диагнозом ИБС. Прогрессирующей стенокардии. При поступлении жалобы на длительные давящие боли за грудиной, практически не снимаюся нитратами, горечь во рту, отсутствие аппетита. При осмотре иктеричность склер, умеренная желтушность кожных покровов. А\Д 140/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом. Живот слегка напряжен, болезненный в правом подреберье. По ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с выраженными вторичными изменениями. В ан крови умеренный лейкоцитоз до 11 тыс, СОЭ 27 мм. Билирубин 60 ммоль. Вызван врач для проведения УЗИ диагностики – выявлен увеличенный в размере желчный пузырь (150 куб.см.) с осадком, расширенный холедох.

Больной с диагнозом острого катарального холецистита переведен в хирургическое отделение 3 гор. больницы.