Особое место в лечение инфаркта миокарда в настоящее время занимают иАпф.
Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприлом АПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса). В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года. Препаратом выбора из этой группы является престариум (периндоприл) т.к. он менее всего вызывает гипотонию.
Уже во время пребывания больного в стационаре необходимо детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови.
Статины: улучшают прогноз при ИБС на 40%-55%, снижают риск развития повторных инфарктов и коронарной смерти. Происходит замедление прогрессирования атеросклероза, и даже регрессия атеросклеротических бляшек.
Назначаются при отсутствии противопоказаний всем больным с ИБС. У больных с выраженными формами назначаются рано, не ожидая действия гиполипидемической диеты.
|
Оптимальный уровень общего холестерина ниже 5.2 ммоль/л. Липопротеидов низкой плотности - 2.6 ммоль. Снижение уровня холестерина на 1% приводит к снижению риска ИБС на 2%. |
Пример: Больной М. 44 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощью через три часа от начало болевого синдрома , после промедола 2% 1,0 , дроперидола 0,25%, анальгина с димедролом, - болевой синдром уменьшился , но полностью не купировался. По ЭКГ – картина острого повреждения в передне-перегородочно-верхушечной области. Больной был госпитализирован в ПИТ. Состояние тяжелое.Кожные покровы бледноваты. Цианоз губ.Тоны сердца приглушены, ритм правильных. ЧСС 90 ударов в 1 минуту, А\Д 160/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. В ан. крови умеренный лейкоцитоз до 11 тыс, формула без изменений, в биохимическом анализе крови АлАТ 15, АсАТ 18. Больной подключен к монитору, дан увлажненный кислород, аспирин 0,3, нитроглицирин 5мг. После дробного введения морфина 1% 1,0 болевой синдром полностью снят, оставались «остаточные боли» в области сердца. В/венно капельно в течении часа начато введение стретодеказы 1500000 МЕ под прикрытием преднизолона 30 мг., , в\в капельно SolObzidani5mg. на 100 мл. 09%NaCl, через инфузомат подключен нитроглицирин 1% 100,0 с начальной скорость 5 мкг\час. На этом фоне боли прекратились, А\Д снизилось до 130/85 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 минуту. В дальнейшем осложнений не отмечалось, больной на 6 день переведен для дальнейшего лечения в общую палату, и на 16 день отправлен в с.Уссури.
Нестабильная стенокардия.
В нашем отделении используется классификация Н.С., созданная известным канадским кардиологом Е.Браунвальдом.
Преимущества этой классификации - выделение первичной и вторичной стенокардии, разделение Н.С. на классы тяжести, которые указывают на степень риска развития острого инфаркта миокарда.
Предложенная классификация основана на следующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения.
Выделяются классы НС: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда( анемия, тиреотоксикоз, инфекции, интоксикации и т.д.)
класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.
Классификация нестабильной стенокардии(НСК) по Браунавльду (Е. Braunwald, 1989).
|
Клинические обстоятельства |
Класс тяжести | ||
|
вторичная |
первичная |
Постинфарктная | |
|
I.Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет |
I A |
I B |
I C |
|
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя подострая) |
II A |
II B |
II C |
|
III. Стенокардия покоя в течение предшествовавших 48 ч (стенокардия покоя острая) |
III A |
III B |
III C |
Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.
Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная терапия.
Пример формулировки диагноза:«ИБС: нестабильная стенокардияIIВ класса по Браунвальду».
Все больные с Н.С. выше 2 б класса госпитализируются в ПИТ.
При Н.С. существует значительная опасность развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, вследствие электрической нестабильности миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Причем развитие внезапной остановки сердца и острой дисфункции миокарда может развиться без некроза, а может быть связано с постишемическими изменениями – “гибернацией” и “оглушением” миокарда. Это обратимые дисфункции мышцы сердца.
Гибернирующий (спящий)миокард - состояние дисфункции левого желудочка в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.
“Оглушённый” миокард (станинг) - транзиторная постишемическая дис-функция левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде после восстановления нормального или почти нормального кровотока.
Схемы терапии нестабильной стенокардии IIB-IIIB по Браунвальду и не Q-зубцового инфаркта., применяемые в нашем отделении.
|
О с н о в н а я |
А л ь т е р н а т и в н а я |
|
Аспирин 125-250 мг, первую дозу разжевать. |
Тиклопидин 250 мг * 2р. |
|
Гепарин 5000-10000 ед., болюс, затем 1000 ед/час под контролем ВСК, АЧТВ. 24-48 часов |
Фраксипарин 0.3 * 2 раза п/к |
|
Бета-блокаторы в/венно |
Бета-блокаторы перорально. |
|
Внутривенная инфузия нитратов в течение 24-48 часов |
Нитраты перорально. |
|
Антагонисты кальция – дилтиазем (180 мг) или норваск (5-10 мг) или верапамил (240-360 мг). Производные нифедипина не использовать. | |
|
При рефрактерной Н.С. - сочетание всех групп антиангинальных препаратов: нитраты + бета-блокаторы + антагонисты кальция + предуктал. | |
Два варианта исходов нестабильной стенокардии:
Переход в стабильную стенокардию.
Развитие инфаркта миокарда.
Пример:Больной К. 52 лет. Диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия.
Коронарный анамнез около 1 года. Госпитализирован в связи с появлением длительного болевого синдрома не снимающего нитроглицерином и изменениями по ЭКГ в виде подъема сегмента STв грудных отведениях. Болевой синдром был снят введением наркотических анальгетиков, в\в обзидан 5 мг, нитроглицерин 1% 100,0 в/в со скоростью 10 мкг/мин, аспирин 0,3, затем был назначен атенолол 50 мг/сутки. В связи с сохраняющимися приступами стенокардии назначен кардикет 120 мг/сутки. В связи с сохраняющими приступами стенокардии после проведенного клинического обследования больной был направлен в ЦКБ МПС для проведения коронароангиографии и решения вопроса о возможности хирургического лечения – аортокоронарного шунтирования.
Пример:Больной 44 лет. Госпитализирован в ПИТ в связи с загрудинными болями возникающие в ночное время, после нитроглицирина отмечал небольшой положительный эффект. По ЭКГ – без особенностей. Болевой синдром снят на догоспитальном этапе введением наркотических анальгетиков и сублингвального приема нитроглицирина. После тщательного сбора анамнеза удалось выяснить, что ранее болей в сердце, одышки не отмечал, в течении 2 недель периодически беспокоила изжога, но значения этому не придавал, связывал с нарушением в питании. Больному проведена ФГДС, выявлена острая язва 12 п кишки, назначена противоязвенная терапия, был переведен для дальнейшего лечения в общетерапевтическое отделение.
Очень трудно на догоспитальном этапе, а так же в условиях приемного отделения исключить «нестабильную стенокардию». К имеющемуся набору дифференциально-диагностических приемов доля более четкой диагностики необходимо иметь тропониновые тесты. Отрицательность данного теста показывает на отсутствие повреждения миокарда т.е. отсутствие инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с высоким риском развития инфаркта миокарда. Имея эти тест-полоски стоимостью 10 $ US, можно было сэкономить на неоправданной госпитализации, назначении гепарина и других дорогостоящих лекарств. Хотелось бы, чтобы в условиях приемного отделения круглосуточно можно было провести УЗИ внутренних органов, ФГДС, развернутый биохимический анализ.
Используется следующий алгоритм лечения тахиаритмий:
КЛИНИКА
-
Шок Отек Нарушение ЦНС
(судорожный синдром,
коматозное состояние)
есть
нет
