Тромболитическая терапия.

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа,тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков - стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

2. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

• Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение

3-х часов - только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Абсолютные:

1. Кровотечение, геморрагический синдром.

2. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

3. Аллергия к тромболитикам.

4. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Относительные:

1. Возраст 75 и старше.

2. Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

4. Опухоль.

5. Беременность или состояния после родов.

6. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

7. Хроническая или острая почеченая недостаточность.

8. Экстракция зуба не ранее 14 дней.

9. Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты.

Препарат	Синоним	Схема назначения	Частота реканализации
Стрептокиназа	Стрептаза Целиаза Авелизин	1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.	43%
Урокиназа	Аббокиназа	1,5 млн.в виде болюса. 1 млн. в/в инфузия –1 час.	53%
АПСАК	Анистреплаза Эминаза	30 мг за 2-3 мин	56%
ТАП (тканевой активатор плазми-ногена	Альтеплаза Активаза	Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа	69%

Перед введением стрептокиназывводится преднизолон 60 - 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Осложнения тромболитической терапии.

1. Аллергические реакции.

2. Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) - 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может выз­вать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 - 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов ( 1.9%) других осложнений не было.