Бронхиальная астма.

БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующиеся обострениями в виде кашля, появлением свистящих хрипов, чувства заложенности в груди, затруднением дыхания. Эти симптомы обычно носят обратимый характер, но иногда могут приводить к летальному исходу. В реакции воспаления участвуют тучные клетки, эозинофилы. Характерна непостоянная обструкция дыхательных путей, проходящая спонтанно либо в результате лечения.

Механизмы обструкции бронхиального дерева:

- отек слизистой оболочки бронхов

- гиперсекреция бронхиальных желез

- острая бронхоконстрикция

Классификация ба по тяжести течения.

1. Не тяжелая -- характеризуется короткими приступами удушья, не чаще 1-2 раз в месяц, ночью не чаще 2 раз в месяц. Вне обострения никакой клиники нет. МПВ более 80% от исходного, колебания дневного и вечернего измерений МПВ менее 20%. Приступы могут быть проходить спонтанно или при нерегулярной ингаляции В2-агонистов короткого действия (беротек).

2. Умеренная. Вне обострения может развиваться эмфизема, пневмосклероз, сопровождающиеся кашлем и одышкой. МПВ=60-80%. Колебания между утренним вечерним измерениями составляет 20-30%. МПВ нормализуется после лечения. Больные нуждаются в назначении В2-агонистов короткого действия (беротек) и пролонгированного действия. Приступы купируются инъекциями бронхолитических препаратов (эуфиллин).

3. Тяжелая. Частые приступы, ночью ежедневные. Могут развиваться осложнения: легочно-сердечная недостаточность, а у части больных астматический статус. МПВ менее 60%, колебания между утренним и вечерним измерениями МПВ составляют более30%. После лечения МПВ к норме не приходит. Требуется для лечения больных кортикостероиды в виде ингаляционных, пероральных и парентеральных форм, бронходилятаторы (метилксантины, В2-агонисты, холинолитики).

Таким образом, основными проявлениями БА является приступ удушья, в развитии клиники которого различают 3 периода:

1. период предвестников -- возникают за несколько минут до приступа в вид вазомоторного ринита, ощущения сухости в носу, усиления одышки, зуда кожи, раздражительности.

2. Период разгара -- характеризуется развитием удушья экспираторного типа, то есть короткий вдох, выдох в 2-4 раза длиннее, затруднен, сопровождается дистантными хрипами. Больные занимают положение артопное, покрыты холодным липким потом. Шейные вены набухшие, пульс частит, границы сердца расширяются вправо, тоны сердца глухие, грудная клетка эмфизематозная, дыхание частое. При перкуссии тимпанический звук, дыхание жесткое с массой сухих свистящих и жужжащих хрипов. Приступ удушья прерывается кашлем с отхаркиванием густой вязкой “стекловидной” мокроты.

3. Период обратного развития - наступает после лечения, характеризуется регрессом вышеописанных клинических симптомов.

Задачи лфк:

1) снять бронхоспазм;

2) нормализовать меха­нику дыхания;

3) увеличить силу дыхательной мускулатуры и подвижность грудной клетки, предупредить развитие эмфиземы легких;

4) нормализовать функцию внешнего дыхания;

5) снять патологические кортико-висцеральные рефлексы и восстановить стереотип регуляции дыхания;

6) укрепить вегетативную нервную систему, нормализовать процессы возбуждения и торможения;

7) повысить устойчивость организма к воздействию внешней среды. Лечебная гимнастика противопоказана при дыхательной и сердечной недостаточности с декомпенсацией функций этих систем.

Методика ЛФК строится индивидуально в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы, возраста, тяжести состояния, частоты приступов и т. д.

Исходные положения при занятиях лечебной гимнастикой: лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, сидя на стуле, облокотившись на его спинку, расслабившись, что способствует лучшей экскурсии грудной клетки, облегчает выдох.

Курс лечебной гимнастики в стационарных условиях имеет различную продолжительность и слагается из подготовительного и тренировочного периодов. Подготовительный период обычно непродолжителен. Для ознакомления с состоянием больного и его функциональными возможностями достаточно 2—3 дней, после чего рекомендуется приступить к занятиям.

Используют дыхательную гимнастику (обычная, с произноше­нием гласных, согласных и шипящих букв), простейшие гимнасти­ческие упражнения, массаж.

Тренироваться в углублении дыхания следует постепенно. Этому способствуют упражнения в произношении звуков вначале в течение 5—7 с, а затем 30—40 с.

Помимо специальных дыхательных упражнений, направленных на восстановление ритмичного дыхания, глубокого вдоха и про­должительного выдоха, в занятия необходимо включать простые, легко выполняемые гимнастические упражнения в виде сгибаний, разгибаний, отведений, приведений, вращений конечностей, а также разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. Упраж­нения повторяют самостоятельно несколько раз в день. Рекомен­дуется выполнять их при появлении предвестников приступа астмы.

При появлении предвестников приступа астмы больному сле­дует принять удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула или на бедра. Одно­временно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья, благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению брон­хиальной проходимости.

Больного необходимо научить поверхностно дышать, не делая глубоких вдохов, так как глубокий вдох, раздражая бронхиаль­ные рецепторы, может приводить к усугублению и распростра­нению спазма. В то же время на короткий срок (4—5 с) на умеренном выдохе следует задержать дыхание, чтобы «успокоить» рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокого вдоха, он опять должен быть поверхностным. Рекомендуется массаж грудной клетки, включая межреберья, массаж живота, затылочно-плечевой области а т. д. "Если эти мероприятия не снимают приступ, необходима лекарственная терапия.

В межприступный период больной должен научиться владеть

дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру. Время это может сокращать­ся при обострении приступов, усугублении бронхиальной обструк­ции (вызванной присоединением инфекционного заболевания дыха­тельных путей), интоксикации, снижении функции сердечно­сосудистой системы, анемии и т. д. Под влиянием физической и психической нагрузки также уменьшается время задержки дыхания, что не является абсолютным противопоказанием к физическим тренировкам, а лишь нацеливает врача на тщатель­ный анализ причин этого снижения. Однако такая тренировка может привести к резкой детренированности дыхательной си­стемы, снижению основных показателей функции внешне­го дыхания, повышению в покое и даже при небольшой физической нагрузке минутного объема дыхания, т. е. появлению гипервентиляции и приступа бронхиальной астмы.

Уменьшение резервов' дыхания приводит к тому, что даже при оптимальной нагрузке ходьба, особенно быстрая, кратковременный бег, психическое напряжение, также способствуют появлению при­ступов бронхиальной астмы. Во избежание этого необходимо в ста­дии ремиссии очень осторожно под контролем спирографии, пневмотахометрии, динамической спирометрии тренировать органы дыхания с помощью специального комплекса физических упражне­ний, направленного на увеличение жизненной емкости легких, подвижности диафрагмы, грудной клетки, улучшение вентиляции легких, бронхиальной проходимости, увеличение силы дыхательной мускулатуры и т. д.

После восстановления основных показателей функции внешнего дыхания в занятия включают общеразвивающие упражнения, спо­собствующие тренировке экстракардиальных факторов кровообра­щения, повышению силы мышц спины, ног, рук. После выполнения 1—2 общеразвивающих упражнений должны следовать упражнения в расслаблении. Критерием переносимости нагрузки служат частота появления приступа, его продолжительность, число и частота применяемых лекарственных препаратов, пульс, АД, частота дыха­ния, время задержки дыхания на умеренном выдохе и вдохе, включая пробу Генча, а позднее и Штанге. Если в первые 5—7 дней больной овладевает методикой, которую рекомендует врач, то в дальнейшем удается препятствовать возникновению приступа или значительно уменьшить его продолжительность.

Постепенно аппарат внешнего дыхания следует адаптировать к возрастающей физической нагрузке. Вначале это делают при по­верхностном дыхании (сгибание рук в локтевых суставах, враща­тельные движения ног с опорой о стул, повороты туловища, наклоны вперед, в стороны, отведение назад, приседания). После каждого упражнения, а по мере адаптации к нагрузке после 2—3 уп­ражнений больной должен максимально расслабить мышцы спины, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, живота и др. Отдельные упражнения следует выполнять во время задержки дыхания на умеренном выдохе, этот стереотип дыхания необходимо долго тренировать.

В период ремиссии болезни, помимо этой тренировки, посте­пенно вводят упражнения с отягощением, со снарядами и на сна­рядах, с произношением согласных, гласных, шипящих букв. Эти упражнения направлены на улучшение бронхиальной проходимости, удлинение выдоха, тренировку гладкой мускулатуры бронхов.

Выбор немедикаментозного лечения всегда индивидуален, но он может быть методом выбора у больных с лекарственной аллер­гией (10—30% больных), поскольку не дает осложнений и побоч­ных эффектов. Чем раньше использована немедикаментозная тера­пия, тем она эффективнее, так как в далеко зашедших случаях спазм бронхов не устраняется даже гормональными препаратами.

С целью нормализации тонуса гладкой мускулатуры бронхов проводится дыхательная гимнастика с произношением звуков.

1. После умеренного вдоха на медленном выдохе сдавливают грудную клетку в средних и нижних отделах, произнося звуки пф, РРР, бррох, бррах, дррох, дррах, бррух. Особенно длинно на выдохе следует протянуть звук рр (начиная от 5—7 с, постепенно довести до 25—30 с). Выдох с каждым звуковым упражнением следует повторять 4—5 раз, постепенно увеличивая по мере тренированности число повторений до 7—10 раз. Продолжительность выдоха по секундомеру должна составлять вначале 4—5 с, постепенно достигая 12—25 с. Если есть мокрота, то ее выводят медленно надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, так как это может привести к спазму мускулатуры бронхов.

2. Эти же упражнения можно выполнять с помощью полотенца. Полотенцем опоясывают грудную клетку (концы его расположены спереди). На медленном выдохе концами полотенца сдавливают грудную клетку и произносят перечисленные выше звуки (6—10 раз).

3. Из исходного положения полусидя (в постели, на кушетке) после умеренного вдоха на медленном выдохе поочередное подтя­гивание ноги к брюшной и грудной стенке (при наличии мокроты проводят пружинящие надавливания бедром на стенку синхронно с кашлевыми толчками). После каждого выдоха следует поверхност­ный вдох.

Через 1—2 мес регулярных занятий (по 3—4 раза в день), направленных на укрепление дыхательной мускулатуры, при выпол­нении физических упражнений вводят отягощение (если позволяет состояние больного).