Внутренние / Лимфома желудка

5

MALT - ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА.

Неходжкинские лимфомы чаще всего поражают лимфатическую систему, однако в 40% случаев первично локализуются экстранодально. Одной из наиболее частых лимфом желудочно-кишечного тракта является MALT-лимфома желудка, которая поражает ассоциированную со слизистой оболочкой лимфоидную ткань и характеризуется постепенным многостадийным переходом хронического гастрита в неходжкинскую лимфому низкой или высокой степени злокачественности.

Эпидемиология.

Вторичное поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 25-30% больных неходжкинскими лимфомами. Частота первичных гастроинтестинальных лимфом колеблется от 5-10% (Западная Европа) до 25% неходжкинских лимфом (Средний Восток).

Первичные гастроинтестинальные лимфомы чаще развиваются в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. При этом у жителей западных стран чаще поражается желудок, на Среднем Востоке – тонкая кишка. В целом MALT-лимфомы составляют более половины всех случает неэпителиальных опухолей желудка.

Этиология и патогенез.

У ряда больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, длительная микробная инвазия способствует тому, что В-лимфоциты маргинальной зоны лимфоидных фолликулов собственной пластинки слизистой оболочки желудка приобретают аутоагрессивные свойства, а затем могут терять генетическую стабильность. Развивающиеся хромосомные аберрации (t(11;18), трисомия 3), активация онкогенов c-myc, bcl-2 и инактивация антионкогена p53, способствуют появлению В-клеточного клона. Вторичные нарушения регуляции иммунного ответа в собственной пластине слизистой оболочки желудка приводят к новым мутациям и постепенному формированию MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачественности

При появлении дополнительных молекулярно-генетических изменений - t(1;14), активации bcl-1, инактивации антионкогена р16 - заболевание может трансформироваться в MALT-лимфому высокой степени злокачественности.

Классификация.

Наиболее распространенной является классификация P.Isaacson и A.Norton (1994), в соответствии с которой выделяют следующие варианты гастроинтестинальных лимфом.

1. В-клеточные:

а) неходжкинские лимфомы из клеток лимфоидной ткани слизистой оболочки пищеварительного тракта:

- низкой степени злокачественности;

- высокой степени злокачественности;

б) иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки:

- низкой степени злокачественности;

- высокой степени злокачественности;

в) лимфоматозный полипоз (мантийно-клеточный тип);

г) лимфома Беркитта;

д) другие типы лимфом низкой и высокой степени злокачественности.

2. Т-клеточные:

а) Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;

б) другие типы, не ассоциированные с энтеропатией.

3. Редкие типы неходжкинских лимфом (включая состояния, симулирующие лимфому).

Стадии MALT-ЛИМФОМ.

( Ann- Arbor в модификации K.Musshoff, 1977).

Iе cтадия - процесс локализуется в стенке органа;

II/Iе стадия - в процесс вовлекаются близлежащие региональные лимфатические узлы;

II/Iiе стадия - в процесс вовлекаются также отдаленные лимфатические узлы, но по одну сторону диафрагмы;

III е стадия - характеризуется распространением процесса на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

III s стадия - характеризуется распространением процесса на селезенку;

III е +s стадия - характеризуется распространением процесса и на лимфоузлы по обе стороны диафрагмы, и на селезенку.

IV стадия - поражение костного мозга или другого нелимфоидного органа.

Клиническая картина и диагностика MALT-лимфом желудка.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома желудка течет либо бессимптомно, либо с минимальными проявлениями диспептического и болевого синдромов и практически не отличается от других болезней желудка.

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением выраженного диспептического синдрома, проявляющегося изжогой, отрыжкой воздухом или пищей. Характерны эпизодические ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. В целом болевой синдром больше напоминает таковой при хроническом гастрите, чем при язвенной болезни. Интенсивность болей варьирует от минимальных ощущений, граничащих с чувством дискомфорта, до довольно выраженных болей.

К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфомы от других заболеваний желудка (за исключением рака), относятся: 1)упорство симптоматики; 2)частые (три и более в год) обострения с постепенным нарастанием проявлений поражения желудка.

Прогрессирование MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением жалоб, характерных для злокачественных опухолей (снижение аппетита и массы тела, лимфоаденопатия, лихорадка).

При исследовании периферической крови могут отмечаться анемия, эозинофилия и ускорение СОЭ. Биохимически определяется повышенный уровень лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, церулоплазмина, фибриногена и мочевой кислоты.

Эндоскопическое исследование желудка с биопсией его слизистой оболочки является наиболее информативным исследованием, позволяющим верифицировать диагноз. При осмотре обнаруживаются изолированно или в комбинации очаги гиперемии и отека слизистой оболочки, полные и неполные эрозии, язвы. Локализация их в желудке может быть различной, однако, наиболее часто поражается антральный отдел, что объясняется особенностями инфицирования слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Следует отметить, что подобная картина может наблюдаться также при хроническом гастрите и язвенной болезни. Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить наличие у больного MALT-лимфомы являются: 1)частое рецидивирование (несколько раз в год); 2)относительная резистентность эрозивных и язвенных изменений слизистой оболочки желудка к общепринятым схемам лечения хронического гастрита и язвенной болезни; 3)диссоциация между эндоскопическими изменениями (эрозии, язвы) и отсутствием характерного болевого синдрома.

Морфологическое исследование гастробиоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Практически в 100% биоптатов слизистой оболочки при MALT-лимфоме определяется Helicobacter pylori. Помимо рутинной морфологической оценки для верификации диагноза используются: 1)иммуногистохия (определение иммунофенотипа клеток и общего лейкоцитарного антигена); 2)молекулярно-генетические исследования (характерны t(11;18) и t(1;14), трисомия 3, онкогены bcl-2, c-myc, инактивация антионкогенов p53 и р16.

Рентгеноскопия желудка позволяет получить дополнительную информацию о локализации и размерах опухоли. Характерны следующие симптомы: 1)дефект наполнения (чаще плоский); 2)при инфильтрации опухолью мышечного слоя - прерывание перистальтической волны; 3)при изъязвлении опухоли определяется неглубокая ниша.

Лечение.

После верификации диагноза MALT-лимфомы желудка в необходимо хирургическое лечение (резекция желудка). Дальнейшая тактика лечения зависит от степени злокачественности лимфомы и ее стадии.

При высокой степени злокачественности проводится курсовая полихимиотерапия по программе CHOP (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) в сочетании с циклами антихеликобактерной терапии.

При МALT-лимфоме низкой степени злокачественности после оперативного удаления опухоли желудка проводится цикловое лечение хлорбутином с курсами антихеликобактерной терапии.

Последующая тактика лечения зависит от течения заболевания. При достижении ремиссии в течение 5 лет каждые 6 месяцев проводится эндоскопическое исследование культи желудка с целью определения инфицированности слизистой оболочки H.pylori и его эрадикации. В случае рецидива опухоли или признаков ее диссеминации проводится курсовая полихимиотерапия.