10

9.3. Нарушения гемостаза сосудистого и смешанного генеза.

9.3.1.Геморрагический васкулит.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) — болезнь из группы аллергических васкулитов, протекающая с пора­жением микроциркуляторного русла и типичными изме­нениями кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

По своей распространенности геморрагический васкулит занимает первое место среди других системных васкулитов: частота заболевания составляет в среднем 25 случаев на 100 тысяч населения в год. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Частота геморрагического васкулита среди мужчин и женщин одинакова.

Этиология.

Геморрагический васкулит — полиэтиоло­гическое заболевание, среди причин которого имеют значение лекарственная и пищевая аллергия, в меньшей степени - генетическая предраположенность.

Доказательством роли лекарственных препаратов в этиологии геморрагического васкулита являются многочисленные клинические наблюдения развития заболевания после приема медикаментов (наиболее часто – сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов йода, витаминов группы В, анальгетиков, туберкулостатиков), использования вакцин и сывороток.

Описано развитие геморрагического васкулита при пищевой аллергии к молоку, куриным яйцам, фруктам, куриному мясу, землянике, злакам, после укусов насекомых.

Генетическая предрасположенность (дефекты иммунного ответа, измененная реактивность стенки сосудов) также может иметь этиологическое значение. Это доказывается, в частности, выявлением у значительной части пациентов антигенов главного комплекса совмести­мости HLA-Вw35.

Большое значение имеют факторы, способствующие развитию геморрагического васкулита (острые респираторные заболевания, прежде всего стрептококковые, травмы, охлаждения, инсоляция).

Патогенез.

Основой патогенеза геморрагического васкулита является образова­ние и отложение в сосудах кожи и внутренних органов циркулирующих иммунных комплексов.

Любой антигенный стимул (инфекция, введение медикамента и т.д.) сопровождается выработкой антител, которые связывают антиген с образова­нием иммунных комплексов, чаще всего содержащих иммуноглобулин А. Развитие васкулита обусловлено феноменом Артюса, при котором взаимодействие антигена и антитела сопровождается выбросом биологиче­ски активных веществ, вызывающих повышение проницае­мости сосудов. Происходящая активация системы комплемента способствует образованию мембраноатакующего белкового комплекса и в конечном счете к осмотическому лизису эндотелиальных клеток. В результате обна­жаются субэндотелиальные коллагеновые волокна, что способствует адгезии тромбоцитов, активации фактора Хагемана, рез­ко ухудшает реологические свойства крови и ведет к пристеночному образованию микротромбов.

Развитие васкулита обусловлено также непрямым действием иммунных комплек­сов, способствующих активации нейтрофильных гранулоцитов и выбросу лизосомальных ферментов, повреждающих сосуды.

Наиболее выраженные морфологические изменения при геморрагическом васкулите воз­никают в артериолах, капиллярах и венулах (деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты), значительно реже поражаются поражаются мелкие и средние артерии.

Клиническая картина.

Пик заболеваемости геморрагическим васкулитом отмечается весной. Начало болезни чаще острое, реже больной случайно обна­руживает кожные изменения.

В 75% случаев геморрагический васкулит начинается с кожных высыпаний и суставного синдрома, однако возможны и другие дебюты заболевания, чаще всего - абдоминальный болевой синдром, вскоре после которого развивается типичное поражение кожи и суставов. Любой вариант может сочетаться с гематурей.

Геморрагические высыпания на коже наблюдаются у всех больных. В 95% случаев высыпания расположены на разгибательной поверхности нижних и верхних конечностей. Высыпания на туловище редки, слизистые оболочки при геморрагическом васкулите практически не поражаются.

Высыпания на коже, как правило, симметричны и представляют собой геморрагические точки или пятна размером 2—5 мм, легко определяемые не только визуально, но и при паль­пации, что имеет дифференциально-диагностическое зна­чение при разграничении геморрагического васкулита со сходными изменениями кожи. Вскоре пятна трансформируются в гемор­рагическую сыпь с наклонностью к слиянию. Патогномоничен ортостатизм: высыпания усиливаются или проявляются при ходьбе и даже пребывании в вертикальном положении в течение 1—2 мин. Через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурый оттенок и нередко остав­ляют на коже пигментированные пятна (отложение гемосидерина). В связи с наклонностью к рецидивированию на коже часто имеются как старые, так и свежие элементы, и она приобретает пестрый вид.

Сливная пурпура может привести к обра­зованию геморрагических пузырей, после вскрытия которых остаются глубокие эрозии или язвы. Язвенно-некротические поражения чаще наблюдаются у взрослых.

Массивные кожные высыпания приводят к образо­ванию местных отеков, увеличивающихся при ходьбе или пребывании в вертикальном положении. Воз­можны отеки лица, кистей, волосистой части головы.

Поражение суставов, второй характерный признак геморрагического васкулита, встречается у 75% боль­ных. В редких случаях суставные проявления предшествуют поражению кожи. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до артритов. Боль носит летучий характер, чаще умеренная, ноющая, усиливающаяся при движении и пальпации. Поражаются преимущественно крупные суставы, особенно коленные и голеностопные, иногда лучезапястные и мелкие суставы кистей. Костных изме­нений и стойкой деформации суставов при геморрагиче­ском васкулите не наблюдается.

Сочетание поражения кожи и суставов носит название простой формы геморрагического васкулита.

Абдоминальный синдром наблюдается у 70% детей и у 50% взрослых. Обычно боли в брюшной полости появляются одновременно с поражением кожи и суставов, однако иногда могут им предшествовать. Развитие абдоминального синдрома связано с отеком и кровоизлияниями в стенку кишки, брыжейку или брю­шину. В тяжелых случаях наблюдается геморрагическое пропиты­вание стенки кишки или брыжейки, иногда развивается некроз и перфо­рация стенки кишки. Чаще поражается тонкая кишка (начальные и конечные отделы). реже геморрагиче­ские изменения находят в толстой кишке, желудке, пищеводе. Наряду с геморрагическими осложнениями возможны функциональные нарушения кишечника (спазм и дискинезия).

Клинически поражение желудочно-кишечного тракта характери­зуется болевым синдромом, реже - диспептическими жалобами, поносом, возможно развитие кишечного кровотечения и перфорации. Самый частый признак — боль в мезогастрии схваткообразного характера. Болевые приступы могут повторяться много­кратно в течение суток. В некоторых случаях боль в животе имеет тупой характер без четкой локализации, усиливается при паль­пации живота; иногда наблюдаются симптомы раздраже­ния брюшины.

Тошнота и рвота отмечаются у 50% детей и у 12— 15% взрослых; . понос (иногда с кровью) - у 35—50% больных детей и у 20% взрослых.

При исследовании кала почти у всех больных с абдо­минальным синдромом находят скрытую кровь. У 25% больных развивается кишечное кровотечение с появлением типичного дегтеобразного стула. У детей нередко встречаются инвагинации, кишечная непроходимость и перфорации кишечника с развитием перитонита.

Поражение почек наблюдается в среднем у 60% больных и протекает чаще всего по типу острого или хронического гломерулонефрита. Артериальная гипертензия редка, однако иногда развивается нефротический синдром.

К характерным морфологическим особенностям гломерулонефрита при геморрагическом васкулите относится очаговая пролиферация мезангиальных клеток с отложением в мезангии (реже на базальной мембране клубочка) иммунных комплексов, содержащих IgА в сочетании с С₃-фракцией комплемента.

Гломерулонефрит обычно развивается в первые 4—6 недели заболевания, у 20% больных — более чем через год после дебюта геморра­гического васкулита, в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных симптомов. Течение гломерулонефрита при геморрагическом васкулите не зависит от выраженности внепочечных прояв­лений заболевания

Выделяют следующие клиничес­кие варианты поражения почек при геморрагическом васкулите:

1) рецидивирующий мочевой синдром в виде преходящей гематурии и протеинурии с полным исчезновением по мере стихания обострения основного заболевания; функциональная способность почек у больных этой группы не нарушается;

2) поражение почек по типу острого гломерулонефрита с развитием нефротического синдрома или артери­альной гипертонии; у половины больных этой группы наступает выздоровление, в остальных случаях разви­вается хронический гломерулонефрит нефрит с тенденцией к прогрессированию;

3) хронический гломерулонефрит нефрит с нефротическим и/или гиперто­ническим синдромом; в ряде случаев развивается быстропрогрессирующий экстра­капиллярный гломерулонефрит. Течение почечного процесса в данной группе определяется характером и степенью морфологичес­ких изменений. В 20—30% случаев гломерулонефрит завершуется развитием хронической почечной недостаточности.

Наряду с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами при геморрагическом васкулите могут развиваться поражения других органов и систем.

Поражение легких встречается у 5% пациентов. Его морфологической основой является капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол, реже наблюдаются васкулиты сосудов бронхов и трахеи. Клинически отмечаются кашель со скудным количеством мокроты и кровохар­канье. В редких случаях возможно развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Поражение сердца при геморрагическом васкулите наблюдаются крайне редко (геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард).

Поражения центральной нервной системы, обусловленные васкулитом сосудов головного мозга и мозговых оболочек, встречаются у 1-8% больных. Чаще всего пациентов беспокоят головные боли и головокружения, в редких случаях наблюдаются развитие менингеального симптомокомплекса и эпилептиформных приступов, обусловленных отеком оболочек и вещества головного мозга.

Классификация.

В засивимости от течения выделяют следующие формы геморрагического васкулита: 1)молниеносную; 2)острую; 3)затяжную; 4)рецидивирующую; 5)хроническую с частыми или редкими обострениями.

Молниеносная форма характеризуется бурным началом в виде острого артрита, множествен­ных сливных геморрагий на коже, высокой лихорадкой, резкой болью в животе с признаками кишечного кро­вотечения или острого живота. Смерть больного может наступить в течение нескольких дней от кишечного кро­вотечения или инсульта.

Острая форма, которая продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется развитием кожного и суставного синдромов, лихорадкой, развитием абдоминального синдрома (кишечная колика, кровавая рвота, понос с кровью). Острая форма геморрагического васкулита заканчи­вается выздоровлением или приобретают рецидивирующее течение.

При рецидивирующем течении отмечают многократные обострения всех проявлений заболевания в сочетании с циклически протекающим нефротическим синдромом. Такие рецидивы могут возникать с различной частотой — через несколько месяцев, полго­да. Со временем они могут стать реже и исчезнуть на 1—2 года и более.

Геморрагический васкулит с редкими обострениями имеет типичное начало в виде кожного, суставного и абдоминального синдромов, которые могут рецидивировать. В дальнейшем наступает длительная ремис­сия, после чего заболевание вновь обостряется, нередко в виде хронического гломерулонефрита с мочевым или нефротическим синдромом.

Лабораторные данные.

Кожная форма обычно протекает без заметных изменений СОЭ и лейкоцитарной формулы. Тяжелые формы геморрагического васкулита сопровождаются лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом и ускорением СОЭ. Анемия возникает лишь при ки­шечном кровотечении и хронической почечной недостаточности.

Время свертывания крови, время кровотечения и коагулологические показатели не изменены, количество тромбоцитов в норме. В тяжелых случаях на­блюдается вторичный ДВС-синдром.

В остром периоде геморрагического васкулита отмечается диспротеинемия с повышением уровня фибриногена, a₂- и g-глобулинов. Диагностическое значение имеет повышение содержания IgА, обнаружи­ваемое у половины больных геморрагическим васкулитом.

Дифференциальный диагноз.

В типичных случаях правильный диагноз поставить не сложно.

Сложен дифференциальный диагноз при изолированных кожных формах болезни, поскольку геморрагичес­кие высыпания возможный при многих патологических состояниях (инфекции, опухоли, системные заболевания соединительной ткани и др.).

Патофизиологической основой разви­тия васкулита у онкологических больных являются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из опухолевого антигена и антител, повреждающих ткани и сосуды. Практически важно, что кож­ный васкулит может развиваться задолго до манифестации опухоли (от нескольких недель до нескольких лет).

Инфекции, в том числе инфекционный эндокардит, могут сопровождаться поражением кожи в виде геморрагической сыпи. В отличие от геморрагического васкулита в кли­нической картине преобладают высокая лихорадка, спленомегалия, признаки поражения клапанов сердца, тромбоэмболический синдром.

Васкулит кожи может развиваться у больных систем­ными заболеваниями соединительной ткани, особенно часто при ревматоидном артрите и систем­ной красной волчанке. Отличием от геморрагического васкулита служат стойкая деформация суставов при ревматоидном артрите и системность поражения при системной красной волчан­ке.

Весьма сложно поставить правильный диагноз в ситуации, когда абдоминальный синдром превалирует в клинической картине и опережает кожно-суставные проявления. В подобных случаях необходимо обращать внимание на характер боли (схваткообразная, рецидивирующая) в сочетании с поносом и кишечными кровотечениями. Дифференциальный диагноз прово­дят с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка.

Лечение.

В остром периоде геморрагического васкулита необходим постельный ре­жим, диета с исключением сенсибилизирующих продуктов (кофе, шоколад, цитрусовые, ка­као, земляника, клубника). Врач должен избегать полипрагмазии, а также иметь в виду, что появле­ние любого нового симптома может быть связа­но с действием лекарственного препарата.

Основой лечения является назначения антиагрегантов и гепарина, при необходимости дополнительно используют трансфузии свежезамороженной плазмы, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и экстракорпоральные методы.

Антиагрегантная терапия способст­вует улучшению микроциркуляции за счет бло­кады агрегации тромбоцитов. Для этих целей назначают препа­раты различного механизма действия (курантил, трентал, агапурин, ацетилсалициловую кислоту, антагонисты кальция) на срок не менее 3—4 недель.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают в начальной дозе 300—400 ЕД/кг/сутки, в равных дозах через каждые 6 часов. Если на­чальная доза гепарина недостаточна, то ее увеличивают по 100 ЕД/кг/сутки, достигая в ряде случаев суточной дозы около 40000 ЕД. Од­новременно с гепарином целесообразно вводить внутривенно никотиновую кислоту в максимально переносимых дозах (препарат способ­ствует деблокированию микроциркуляции путем активации фибринолиза).

При неэффективности данного лечения, учитывая патогенез заболевания, дополнительно назначают струйныевливания свежезамороженной плазмы по 400 мл в течение 3-4 дней.

Глюкокортикоиды назначают при высокой лабораторной активности, тяжелом течении заболевания, выраженном абдоминальном синдроме, волнообразном тече­нии кожной пурпуры. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутк, при достижении эффекта через 7-14 дней начинают постепенно уменьшать дозу (5-10 мг в неделю). Преднизолон назначается на фоне лечения антикоагулянтами и/или антиагрегантами.

При развитии гломерулонефрита рекомендуется сочетанная терапия преднизолоном в средних дозах (до 30 мг) и цитостатиками (циклофосфан) в общепринятых дозах до достижения клинического эффекта.

При высокой иммунологической активности процесса назначают иммуносупрессанты (циклоспорин А, азатиоприн).

Плазмаферез). Лечебный эффект плазмафереза (стандартный курс лечения 3-5 процедур) основан на элиминации иммунных комплексов, медиаторов воспаления, продуктов тканевого рас­пада, фактора агрегации тромбоцитов, стимуля­ции фибринолиза и восстановлении реологических свойств крови.