Лечение.

1. Плазмоферез — 3—5 сеансов, производится удаление 500—600 мл кро- ви, после центрифугирования эритроциты возвращаются больному, а плаз- ма выливается. Эффект этой терапии связан с возможным удалением Р-бел- ков, которые блокируют рецепторы клеток. Недостатком лечения является возможность увеличения гипопротеинемии при наличии нефротического синдрома. В этом случае рекомендуется вливать замещающие растворы, прежде всего альбумин.

2. Сразу же назначают лечение стероидами — преднизолон в дозе 500- 800 мг внутривенно в течение 3—5 дней, после этого переходят на прием преднизолона рег о$ в дозе 80—100 мг/с. Такая доза сохраняется месяц, затем постепенно снижается в 2 раза (снижение проводят по ¹/₂ таб. через день). При достижении дозы до 40 мг лечение продолжают еще 6 мес., затем дозу

опять снижают в 2 раза, и такая дозировка сохраняется еще в течение года. Затем решается вопрос о дальнейшей терапии.

3. Вместо стероидов можно назначить цитостатики, лучше всего цикло- фосфан, который первый месяц вводится внутривенно по 200 мг/с. Затем препарат принимается рег 08 по 100 мг/с в течение 6 мес. При наличии эф- фекта дозу опять снижают в 2 раза и оставляют еще на год.

Цитостатики назначают под контролем лейкоцитов (может развиться лей- копения), также контролируют уровень печеночной трансаминазы, так как при длительном применении циклофосфана может нарушиться функция пе- чени. При длительном применении циклофосфана необходимо предупредить больных о возможном канцерогенном действии препарата. У мужчин воз- можно также развитие азоспермии.

При развитии почечной недостаточности необходимо начинать лечение с помощью аппарата искусственная почка, хотя надо отметить, что эффект бывает минимален и больные обычно быстро погибают.

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Форма гломерулонефрита, когда имеется очаговость (фокальный) и сегментарность (поражение отдельных капилляров клубочка) поражения нефрона. Заболевание выделено в самостоятельную форму только в 1957 г.

Распространенность. Заболевание встречается относительно редко, пре- имущественно у лиц молодого возраста. На его долю приходится около 0,5— 1% всех форм гломерулонефрита.

Этиология. Причины развития заболевания не ясны.

Патогенез разобран ранее.

Морфология. При световой микроскопии находят очаговость поражения клубочков и изменение только части петель капилляров клубочка. Выявля- ются гиалиновые массы в клубочках. В результате отмечается очаговое за- пустевание клубочков, расширение мезангиального матрикса, умеренная ги- перклеточность мезангиальных клеток и очаговые изменения канальцев. При прогрессировании процесса гиалиновые массы заменяются склеротическими изменениями.

При электронной микроскопии выявляется исчезновение ножковых отро- стков подоцитов.

Иммунофлюоресцентное исследование обычно выявляет отложения им- муноглобулинов М и С.

Классификация. Выявляется первичный (идиопатический) вариант бо- лезни и вторичный. В последнем случае гломерулосклероз развивается пос- ле приема препаратов золота (при ревматоидном артрите), после приема ли- тия, некоторых антибиотиков, а также при злоупотреблении героином. Может развиваться при лимфомах.

Клиническая картина. Характерно бурное, острое начало. У больных почти сразу же появляются выраженные отеки и высокое артериальное дав- ление. Часто у больных отмечаются отеки. Заболевание быстро прогресси- рует и очень плохо поддается лечению. При объективном исследовании ха- рактерна бледность кожных покровов, выраженные отеки. На фоне высокого артериального давления обычно выявляется тахикардия и другие симптомы сердечной недостаточности.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализах мочи выраженная протеинурия (более 3 г/с), богатый мочевой осадок.

При биохимигеском исследовании крови — признаки нефротического син- дрома (гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гиперхолистеринемия).

Рентгенологигески — на первых этапах болезни почки большие, при уль- тразвуковом исследовании — отек пирамид (они приобретают треугольную форму) как проявление нефротического синдрома.

Ренография первоначально не изменена, но вскоре появляются признаки нарушения функции почек (временные параметры увеличены).

Пример формулировки диагноза:

Фокально-сегментарный гломерулосклероз в стадии обострения. Нефротический син- дром. Вторичная гипертензия. III тип течения. Умеренное нарушение дзотовыделитель- ной функции почек.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми формами быстро- прогрессирующего гломерулонефрита. Окончательно вопрос решается толь- ко после биопсии почек.

• Мембранозный гломерулонефрит (нефропатия) — заболевание, характеризующееся преимущественным поражением базальной мембраны клубочка при отсутствии пролиферации мезангиальных клеток.

Распространенность. На долю этой формы приходится от 3 до 10% всех форм гломерулонефрита и не менее 30% случаев, протекающих с неф- ротическим синдромом. Чаще заболевают лица зрелого и пожилого возрас- та, обычно мужчины.

Этиология. Часто заболевание развивается на фоне хронических инфек- ций.

Патогенез разобран выше.

Морфология. При световой микроскопии различают четыре стадии по- ражения базальной мембраны:

I стадия — уплотнение и редко утолщение базальной мембраны.

II стадия — при специальной окраске по Джонсону выявляются суб- эпителиальные депозиты, напоминающие картину «зубцов гребенки».

III стадия — переходная стадия между II и IV, когда в базальной мем- бране отмечается большое количество депозитов, вызывающих ее изменение.

IV стадия — резкое изменение базальной мембраны, отдельные места ее утолщаются, другие сморщиваются, в результате образуются как бы нож- ки. Склероз клубочка.

Указанные изменения в виде схемы представлены на рис. 4.5. Электрон- ная микроскопия выявляет истончение базальной мембраны и наличие де- позитов.

Иммунофлюоресцентная микроскопия выявляет расположенные грану- лярно иммуноглобулины А, }, М и СЗ фракцию комплемента.

Классификация. Различают первичный мембранозный гломерулонефрит и вторичный, который обычно выявляется при раке легкого, а также систем- ных заболеваниях соединительной ткани (в частности, при СКВ).

Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь, с небольшой протеинурии, которая может периодически исчезать, появляясь затем вновь. Постепенно (обычно в течение нескольких лет) протеинурия начинает нара- стать (но это относится к идиопатическому варианту, при вторичном все раз- вивается значительно быстрее). Через несколько лет протеинурия становит- ся стабильной и выраженной, у больного уже появляются отеки, а затем

д

Рис. 4.5. Изменения в клубочках при мембранозном гломерулонефрите (I, II, III, IV —стадии МГН):

БМ — базальная мембрана; П — подоциты; НО — ножковые отростки; Ш — шипы БМ; Д — депозиты; МК — мезангиальные клетки; ЭН — эндотелий

развивается и нефротический синдром. В данном случае имеется четкая за- висимость от морфологических изменений — умеренная протеинурия при мембранозном гломерулонефрите I стадии, нефротический синдром при III— IV стадиях процесса. В этот период уже отмечается повышение артериально- го давления при объективном исследовании. Учитывая, что заболевание раз- вивается часто у лиц пожилого возраста, то при этом могут выявиться изменения, связанные с прогрессированием атеросклероза, — ишемическая болезнь сердца и нарушение мозгового кровообращения. В конечном итоге у больных развивается почечная недостаточность.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Со стороны анали- зов мочи — протеинурия, которая нарастает по мере нарастания морфоло- гических изменений.

Могевой осадок достаточно богат форменными элементами.

Биохимигеские показатели крови изменяются при развитии нефротического синдрома. Со стороны крови — тенденция к анемии, увеличенная СОЭ. При этом необходимо исключать основную патологию при вторичном гломеру- лонефрите, что может отразиться на лабораторных анализах.

Рентгенологигески со стороны почек обычно ничего не выявляется. Одна- ко обязательно исключать рак легкого. При ультразвуковом исследовании почки не изменены, только при нефротическом синдроме выявляется отек пирамид (они треугольной формы).

Ренография не выявляет каких-либо изменений. После развития почечной недостаточности — увеличение временных параметров.

Диагноз. Основное место в уточнении диагноза отводится морфологиче- скому исследованию почечного биоптата.

Примеры формулировки диагноза:

1. Мембранозный гломерулонефрит I ст. с отложением иммуноглобулинов ] и М. Изолированный мочевой синдром с умеренной протеинурией (дата). Течение I тип, без нарушения функции почек.

2. Мембранозный гломерулонефрит III ст. в стадии обострения с отложением имму- ноглобулинов А,} и М. Нефротический синдром. Вторичная гипертензия (дата). Нарушение водовыделительной функции почек. Течение II—III типа.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми формами гломеру- лонефрита, а при установлении меморанозных изменений необходимо, осо- бенно у лиц пожилого возраста, исключить первопричину.

Течение волнообразное, первоначально имеется длительный период пре- ходящей протеинурии, которая затем увеличивается, становится стабильной, постоянной и завершается все нефротическим синдромом. Поэтому при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите первоначально I тип течения, атем II и в ренальной части III тип. При вторичном варианте мембранозного гломерулонефрита все определяется основным заболеванием и его прогрессированием. Излечение его ведет на первых стадиях к регрессии гломерулонефрита.

Лечение. Больных с мембранозным гломерулонефритом рекомендуется лечить только в период обострения. При этом чаще всего используют глюкокортикоиды (по указанным выше схемам). В случае повышения ар- териального давления назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен и его аналоги). Кроме того, рекомендуется соблюдать диету (ограничение белка и соли), а также опасаться переохлаждения и про- студы.

• Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) — заболевание с выраженными клиническими проявлениями, но без существенных морфологических изменений.

Распространенность. Заболевание чаще всего встречается у детей в воз- расте 2—5 лет. Изредка впервые выявляется у лиц зрелого и даже пожилого возраста. В клинике внутренних болезней на долю этой формы приходится от 0 до 3% всех форм гломерулонефритов. Лица мужского пола заболевают в 2 раза чаще.

Этиология. Причины развития заболевания не ясны. Часто возникнове- нию болезни предшествуют простудные заболевания.

Патогенез разобран выше.

Морфология (рис. 4.6). При световой микроскопии различают следую- щие варианты (ВОЗ, 1982):

1) отсутствие изменений;

2) выявление очаговых запустеваний клубочков;

в

Рис. 4.6. Изменения в клубочках при гломерулонефрите с минимальными изменениями (а), б — норма, в — болезнь тонких мембран:

БМ — базальная мембрана; П — подоциты; НО — ножковые отростки; МК — мезангиальные клетки; ЭН — эндотелий

3) минимальное расширение мезангиального матрикса без изменения числа мезангиальных клеток;

4) очаговые изменения канальцев;

5) минимальная гиперклеточность мезангиальных клеток. Электронная микроскопия выявляет исчезновение ножковых отростков

подоцитов или выявляется их набухание.

Иммунофлюоресцентная микроскопия обычно не выявляет отложения иммуноглобулинов.

Классификация. Идиопатическая форма. Вторичный гломерулонефрит, который может развиваться при лечении препаратами золота (ревматоидный артрит), лития (в психиатрической практике), при использовании антибио- тиков, при употреблении наркотиков (обычно — героина), а также при при- еме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется бурным, острым началом. У больных появляются и быстро прогрессируют отеки. И очень рано выявляется нефротический синдром, в результате появляются полост- ные отеки. В связи с развитием нефротического синдрома резко снижается сопротивляемость организма, поэтому у больных развиваются нагноитель-

ные заболевания. Артериальное давление длительное время остается нор- мальным и только через 10 и более лет от начала заболевания отмечается повышение артериального давления, что указывает на далеко зашедшие (склеротические) изменения со стороны почек.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализов мочи — высокая протеинурия, изменения со стороны мочевого осадка умеренно выраженные.

Рентгенологигески — почки больших размеров, без изменений со стороны чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить только типичные измене- ния, характерные для нефротического синдрома (отек пирамид, увеличение размеров почек).

Ренография обычно не выявляет изменений.

Пример формулировки диагноза:

Гломерулонефрит с минимальными изменениями. Нефротический синдром (с указанием даты). I тип течения. Нормальная функция почек (дата).

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифферен- циальный диагноз со всеми заболеваниями, протекающими с нефротическим синдромом. Для этого необходимо провести биопсию почки с последующим морфологическим исследованием.

Течение. Для заболевания характерно рецидивирующее течение, когда ре- миссия может наступать без какого-либо лечения. Типична также хорошая и быстрая положительная динамика на глкжокортикоиды. Выживаемость до 5 лет при применении антибиотиков более 90%.

Лечение. Обычно методом выбора при этой форме являются глкжокор- тикоиды, которые рекомендуется применять длительно, иногда в течение не- скольких лет.

При наличии нефротического синдрома у взрослых назначается предни- золон внутривенно в дозе 300—500 мг/с в течение 3—5 дней. Затем перехо- дят на прием препарата рег оз по 60—80 мг/с в течение месяца, и далее дозу постепенно снижают до максимально возможной (обычно это 10—20 г/с), которая позволяет добиться отсутствия протеинурии.

Иногда в последние годы, при наличии противопоказаний к лечению кор- тикостероидами, рекомендуют проводить лечение цитостатиками (обычно циклофосфан), которые также первоначально вводят внутривенно, а затем переходят на прием препарата рег 08.

• Склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит. Эта форма является исходом всех других морфологических вариантов и клини- чески характеризуется хронической почечной недостаточностью.

Распространенность этой формы определяется общей частотой выяв- ляемости гломерулонефрита. Среди лиц с установленным склеротическим гломерулонефритом превалируют лица мужского пола до 40 лет.

Этиология. Это прежде всего все причины, повлекшие развитие гломе- рулонефрита.

Патогенез. Механизм развития разных морфологических форм гломеруло- нефрита разобран выше. Здесь же необходимо указать, что в заключительной стадии болезни начинает превалировать значимость функционально-гемоди- намических фактов, что ведет к развитию внутриклубочковой гипертензии, которая ускоряет прогрессирование процессов склерозирования.

Морфология. Морфологический тип гломерулонефрита в этой стадии уже установить бывает невозможно. Выявляется сочетание склерозирования и запустевания клубочков, а также тубулоинтерстициальный фиброз.

Классификация. Никаких подразделений в этой стадии процесса не про- водится.

Клиническая картина. Клинически обычно сохраняются основные чер- ты основной формы гломерулонефрита, при котором наступило развитие процессов склерозирования. Однако при этом отмечается особенно четкая выраженность этих черт. В частности, артериальная гипертензия становится более выраженной и обычно плохо поддается консервативной терапии. То же относится к отекам, которые становятся стойкими и выраженными. Часто отмечается развитие нефротического синдрома. Из-за этого у многих боль- ных развиваются симптомы сердечной недостаточности. Часто появляются признаки ишемической болезни сердца.

Течение и прогноз. Обычно у больных начинает быстро прогрессиро- вать почечная недостаточность. Прогноз всегда плохой и надо готовить боль- ного психологически к возможным активным методам лечения (гемодиализ или перитонеальный диализ).

Лабораторная и инструментальная диагностика. При анализах моги выявляется выраженная протеинурия, обычно более 3 г/с. У большинства больных выявляется эритроцитурия и цилиндрурия. У половины больных выявляются биохимические признаки нефротического синдрома.

При внутривенной урографии обычно не удается получить хороших, конт- растных снимков. В связи с этим часто приходится выполнять томографию почек, что уточняет их расположение и уплотнение почечной паренхимы. При ультразвуковом исследовании почки бывают уменьшенных размеров, паренхима почек четко контурируется, что свидетельствует о склерозировании. При ультразвуковом исследовании эхогенность печени и почек оказывается одинаковой.

Ренография выявляет увеличение временных параметров, что свидетель- ствует о нарушении функции почек.

Лечение в этой стадии процесса только симптоматическое, т. е. при на- личии отеков назначают мочегонные препараты — фуросемид по 40—80 мг/с, при отсутствии эффекта — лазикс внутривенно по 80—100—200 мг/с в тече- ние 3—7 дней.

Для снижения артериального давления и, главное, для уменьшения внут- риклубочкового давления используют ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего фермента (капотен или его производные), которые хорошо сочетать с недигидроперидиновыми антагонистами кальция (например, веропамил по 80 мг 2—4 раза в день). Важно отметить, что антагонисты кальция не сни- жают внутриклубочкового давления и поэтому не замедляют прогрессиро- вание почечной недостаточности.