Хронический гломерулонефрит
Определение. Хронический гломерулонефрит — сборная группа заболе- ваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, харак- теризующаяся поражением клубочкового аппарата почек, канальцев и ин- терстиция. При частых обострениях и прогрессировании процесса развивается склероз клубочка с поражением канальцев (дистрофия и атрофия) и интер- стиция (склероз).
Хронический гломерулонефрит развивается первоначально как первично хроническое заболевание и не является исходом острого процесса.
Распространенность. Заболевание встречается с частотой 15 — 20 на 10 тыс. населения, при этом в последние годы имеется тенденция к учащению случаев развития данной патологии. Заболевание преимущественно выявля- ется у лиц молодого и зрелого возраста. Так 40% заболевших — это лица в возрасте до 30 лет. Соотношение мужчин и женщин 2:1, т. е. у молодых мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Кроме того, необходимо помнить, что в России гломерулонефрит является основной при- чиной развития хронической почечной недостаточности, и поэтому занима- ет первое место как причина смерти среди лиц с патологией почек.
При оценке больных с хроническим гломерулонефритом необходимо всегда учитывать, имеется ли обострение заболевания или наступила его ре- миссия.
Признаки обострения хронигеского гломерулонефрита:
1) внезапно развившийся нефротический синдром (длительно существу- ющий не учитывается);
2) появление некоррегируемой гипертензии;
3) нарастание протеинурии от исходно-стабильного уровня в 10 раз (в разовых порциях мочи);
4) нарастание эритроцитурии более чем в 10 раз (в разовых порциях мочи);
5) появление диспротеинемии, прежде всего увеличение (3- и у-глобулинов;
6) повышение ферментурии (ЛДТ и ЩФ);
7) быстрое изменение иммунологических показателей.
Признаки ремиссии.
1. Полная ремиссия:
1) исчезновение протеинурии (до следов) и эритроцитурии (до нормы);
2) нормализация артериального давления (на фоне нормализации ана- лизов мочи).
2. Частичная ремиссия:
1) протеинурия снижается в разовых порциях до 0,033 г/л;
2) контролируемая гипертония;
3) исчезновение нефротического синдрома.
Этиология. Среди этиологических факторов обычно указывают на пере- несенную инфекцию, переохлаждение, и в ряде случаев, в основном у детей, заболевание развивается после вакцинации. Но все же необходимо отметить, что у половины больных четкой связи с каким-либо из перечисленных фак- торов установить не удается.
Патогенез. Дефицит ранних лимфоидных предшественников с маркерным ферментом терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазой — ТсГГ-клеток (стволовая клетка лимфопоэза, которая обладает трофическими и морфоге- нетическими свойствами) — приводит к нарушению регенерации частей не- фрона, в том числе базальной мембраны.
Механизм поражения базальной мембраны необходимо рассматривать прежде всего с позиций нарушения метаболизма ткани и трофического обес- печения физиологической регенерации базальной мембраны из-за прогрес- сирующего дефицита ранних трофических ТсП>-лимфоидных элементов. Вследствие этого отдельные участки приобретают свойства измененных антигенных детерминант и выступают в роли аутоантигенных участков, на которые происходит продукция антител и образование иммунных комплек- сов (ИК).
При образовании ИК т $1Ш отмечается выраженный повреждающий эффект с запуском активации системы комплемента. При наличии активной фагоцитарной функции мезангиальных клеток ИК фагоцитируются, также в этом принимают участие тканевые макрофаги и мигрировавшие нейтрофи- лы. При нарушении фагоцитарной функции этих клеток фагоцитоз не за- вершается, и ИК откладываются в ткани. Нарушение метаболизма базаль- ной мембраны и ее трофического обеспечения приводит к поступлению в ткань измененной структуры аутоантигена базальной мембраны, на который в периферической крови продуцируются антитела и образуются ЦИК, с од- ной стороны, а с другой, недостаточное поступление в кровь физиологичес- ки активного аутоантигена базальной мембраны приводит к уменьшению сти- муляции продукции трофических лимфоидных элементов, т. е. имеет место развитие замкнутого порочного круга, развивающегося по спирали, в осно- ве которого лежит патология лимфопоэза.
В основе развития любых ИК-депозитов лежит поражение на уровне ство- ловой клетки лимфопоэза, начало формирования депозита начинается с приходом Т-лимфоцита в гломерулярную зону, который формирует лимфо- идный инфильтрат.
Пролиферация лимфоцитов в составе инфильтрата клубочка сопровож- дается выбросом различных цитокинов, способных влиять на пролиферацию самих лимфоцитов и на пролиферацию гломерулярных клеток. Гломеруляр- ные и интерстициальные клетки в процессе пролиферации сами способны
вырабатывать различные цитокины и факторы роста, обеспечивать аутокрин- ные механизмы повреждения, высвобождение таких медиаторов, как оксидан- ты и протеазы, повреждающие базальную мембрану, усиливать продукцию экстрацеллюлярного матрикса, что, в конечном счете, через апоптоз приво- дит к развитию склероза.
Важно отметить тот факт, что характер пролиферации гломерулярных клеток меняется в зависимости от прогрессирования процессов склерози- рования и участия в этих процессах ранних лимфоидных элементов, способ- ных обеспечить физиологическую или репаративную регенерацию ткани нефрона. В условиях нормального функционирования нефрона или в на- чальной стадии развития повреждения ткани характер пролиферации оста- ется физиологическим. Но при уменьшении поступления трофических лим- фоидных элементов происходит неуклонный переход физиологического характера пролиферации в регенераторный. На этом этапе идет активное на- копление разных субпопуляций лимфоцитов в составе инфильтрата нефро- на, которое осуществляется с протеканием интенсивной пролиферации лим- фоцитов. Однако лимфоцит запускает не только свою пролиферацию, но и пролиферацию клеток того органа, где он находится. Отсюда вытекает, что на определенном этапе заболевания клетки и клубочка, и интерстиция про- лиферируют более интенсивно, чем в условиях нормы, что соответствует состоянию репаративной регенерации (пролиферации) ткани, направленной на восстановление структуры органа.
Появление отложений ИЛ-10 в ткани играет роль в подавлении процес- сов тканевой пролиферации моноцитарно/макрофагальной активности, т. е. ИЛ-10 резко уменьшает продукцию ИЛ-1 моноцитами, тем самым подавляя и тканевую пролиферацию. Если в нефроне не выявляются отложения ИЛ-10, то процессы пролиферации более активно и быстро приводят к развитию па- тологической, необратимой пролиферации клубочка, этот тип пролиферации может развиваться только в клубочке, в интерстиции процессов быстро нара- стающей пролиферации не происходит, так как развитие регенерации всегда переходит в развитие фиброза через процесс апоптоза. Однако большое зна- чение в развитии процессов склерозирования в клубочке играет и интенсив- ность пролиферации самих лимфоцитов в составе инфильтрата.
Пик пролиферации гломерулярных клеток всегда совпадает с пиком апоп- тоза. Активный апоптоз в клубочке ассоциируется с хорошим прогнозом, т. е. с отдалением развития склероза. Были получены данные, свидетельствующие о том, что апоптоз является гомеостатическим механизмом, контролирующим количество гломерулярных клеток и убирает интенсивно пролиферирующие клетки.
На определенном этапе прогрессирования ХГН апоптоз является одним из механизмов уничтожения гломерулярных клеток при развитии склероза. Апоптоз происходит в мезангиальной зоне клубочка и не наблюдается в капиллярах. Гибель интерстициальных клеток происходит на высоте активации механизма апоптоза. Нарушение питания и метаболизма, которое провоцируется коллапсом капилляров может способствовать усилению апоптоза на этапе замещения клубочка продуктами экстрацеллюлярного матрикса.
На современном этапе, механизм развития гломерулярной патологии прежде всего должен рассматриваться как следствие генетической неполно- ценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит
к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК. Последние лока- лизуются на пораженных участках базальной мембраны с последующим их фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и мак- рофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизо- сомальные ферменты, в результате чего базальная мембрана повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов, обладающих трофической функцией, что делает процесс необратимым.
Клиническая картина гломерулонефрита меняется в зависимости от морфологической формы заболевания. Поэтому далее будут разобраны от- дельные формы с обсуждением особенностей течения, клинических и морфо- логических характеристик каждой из них. Но предварительно необходимо на- помнить, что для хронического гломерулонефрита так же, как и для острого, характерно наличие отеков, артериальной гипертензии и изменения со сто- роны мочи. У ряда больных развивается нефротический синдром.
• Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Это форма гломерулонефрита является самой распространенной и по иммунофлюорес- центным данным биоптата делится на две большие группы — иммунопози- тивные (когда при иммунофлюоресцентном исследовании выявляются отло- жения иммуноглобулинов в клубочке и интерстиции) и иммунонегативные (когда не выявляются отложения иммуноглобулинов). Среди иммунопози- тивных вариантов прежде всего выделяют 1§А-нефропатию (отложение им- муноглобулинов А) и 1§М-нефропатию (отложение иммуноглобулинов М).
Распространенность. На долю всех форм мезангиально-пролифератив- ного гломерулонефрита приходится около 70% всех морфологических ва- риантов гломерулонефритов.
Кроме того, мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит делится на идиопатический и вторичный. Последний чаще всего выявляется при систем- ной красной волчанке, болезни Шенлейн—Геноха, синдроме Альпорта.
• Идиопатический мезангиально-пролиферативный гломеруло- нефрит. Заболевание развивается в молодом и среднем возрасте, чаще у лиц мужского пола.
Этиология обычно не известна, так как заболевание чаще выявляется при случайном обследовании, когда при профилактическом осмотре выявляют- ся изменения в моче. У женщин первые признаки болезни могут обнаружи- ваться во время беременности, проявляясь в виде нефропатии беременных.
Патогенез разобран выше. В случае развития вторичного варианта надо обсуждать патогенез основного заболевания.
Морфология. При световой микроскопии различают очаговый и диффуз- ные варианты. При диффузной форме отмечается диффузная пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Базальная мембрана истончается. Часто выявляется глобальный и сегментарный скле- роз, что в конечном итоге ведет к понефронному запустеванию. Часто выяв- ляется сращение петель клубочка с капсулой (см. рис. 4.2, б).
При очаговом поражении в процесс вовлекается только часть клубочков. Имеется также сегментарная (т. е. части петель клубочка) пролиферация мез- ангиальных клеток. Одновременно отмечается дистрофия, а затем и атрофия части канальцев.
Иммунофлюоресцентное исследование позволяет выявить очаговые или линейные отложения иммуноглобулинов (при иммунопозитивной форме).
При электронной микроскопии также отмечается увеличение числа и объе- ма мезангиальных клеток, истончение базальной мембраны клубочка и элек- тронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
Клиническая картина обусловлена диффузностью процесса и развитием склеротических заболеваний.
Длительное время у больных нет никаких клинических проявлений забо- левания. Только при развитии склеротических изменений повышается арте- риальное давление, которое более выражено при диффузном процессе. Одно- временно появляются первые отеки под глазами. Артериальное давление повышается при развитии склеротических изменений.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Всегда обнаружи- ваются изменения со стороны моги, которые сводятся к умеренной протеи- нурии (в разовых порциях от 0,03 до 1,0 г/л, в суточной моче от 0,5 до 1 г/с), которая нарастает во время обострения. Мочевой осадок — умеренная эритроцитурия — до 10 в п. зр.).
Рентгенологигески и при ультразвуковом исследовании почек изменений нет. Только во время выраженных склеротических изменений определяется уплотнение паренхимы почек.
Течение. В течение многих лет заболевание протекает бессимптомно с изолированными изменениями мочи. Обострение процесса отмечается редко (это так называемый I тип течения). Но все же изменения в почках постепен- но нарастают и все заканчивается склерозированием и хронической почеч- ной недостаточностью, которая развивается через 15—20 лет от начала за- болевания.
Лечение проводится только в период обострения процесса. Можно назна- чить преднизолон в дозе 60 мг/с в течение месяца с последующим постепен- ным снижением до 20 мг/с. Эту дозу больной должен получать до 1-го года. К счастью, обострения наступают редко. В течение остального времени необхо- димо избегать охлаждений и простудных заболеваний. При появлении гипер- тензии добавляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• 1§М-нефропатия, или мезангиально-пролиферативный гломеру- лонефрит, иммунопозитивный с отложением 1§М. Вариант мезангиаль- но-пролиферативного гломерулонефрита. Выделяется из общей группы в связи с особенностями клинических проявлений.
Распространенность. Эта форма встречается крайне редко, на ее долю приходится не более 1% всех форм гломерулонефрита. Среди больных пре- обладают лица мужского пола в возрасте до 40 лет.
Этиология не известна.
Патогенез разобран выше.
Морфология. При световой и электронной микроскопии типичная кар- тина мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита.
Иммунофлюоресцентное исследование позволяет выявить отложение им- муноглобулина М.
Клиническая картина. Для этой формы гломерулонефрита характерно бурное начало и активное течение процесса. Почти с первого дня заболева- ния выявляются выраженные отеки, позднее присоединяется артериальная гипертензия и нефротический синдром.
При лабораторном исследовании выявляется выраженная протеинурия (более 3 г/с) с умеренной эритроцит-, а иногда и лейкоцитурией. При био- химическом исследовании типичная картина нефротического синдрома — гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л), гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 30 г/л) и гиперхолестеринемия (более 7 ммоль/л).
Течение быстрое, прогрессирующее (III тип течения), в результате через 5-7 лет обычно развивается почечная недостаточность.
Прогноз и исход. Прогноз обычно плохой, так как активность процесса остановить крайне сложно. Исходом является хроническая почечная недоста- точность через 5—7 лет после начала заболевания.
Лечение. Симптоматическое — мочегонные препараты (фурасемид, мож- но добавлять брикальдикс). При выраженной гипоальбуминемии — перели- вание плазмы или альбумина. Патогенетическая терапия сводится к назна- чению циклофосфана (первые 3 дня внутривенно по 200—400 мг, затем те же дозы рег о$). Дозу цитостатиков через некоторое время снижают. Лече- ние проводить под контролем уровня лейкоцитов, а также надо следить за печеночными пробами трансаминазы.
• Очаговый мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Характеризуется вовлечением в патологический процесс только части клубочков.
Этим объясняется скудность клинических и лабораторных проявлений. Отеки отсутствуют. Артериальное давление нормальное. Только в анализах мочи умеренная протеинурия (до 1 г/с). Заболевание очень медленно про- грессирует, что наблюдается после различных простудных заболеваний. Поэтому основной рекомендацией является: не простужаться, соблюдать раз- меренный режим жизни, а также диету с умеренным ограничением белков и соли.
• 1§А-нефропатия (болезнь Берже) является самостоятельной формой гломерулонефрита, диагностика которой стала возможна только при совре- менных методических возможностях, позволяющих определять отложения легких цепей.
Распространенность. На долю этой формы гломерулонефрита в насто- ящее время приходится от 60 до 70% всех форм гломерулонефрита.
Заболевают в основном лица мужского пола (до 80% среди всех боль- ных), чаще молодого и даже детского возраста.
Этиология. Заболевание четко связано с простудными заболеваниями или какой-либо инфекцией. При этом четко указать на роль одного инфекцион- ного агента нельзя: выявляются различные микробные ассоциации и вирусы.
Патогенез связан с особенностями метаболизма иммуноглобулина А, ко- торый синтезируется на поверхности слизистых оболочек и в костном мозгу. Сам иммуноглобулин состоит из двух легких цепей (каппа — к и лямбда — А,) и двух тяжелых цепей (а! и а2). Показано, что при этой патологии резко усиливается синтез только легких цепей, которые начинают откладываться в различных тканях, в том числе и почках. Причина этого — инфекция и из- менения генов (мутация), контролирующих синтез легких цепей.
Морфология. Выявляется очаговость (т. е. поражается часть клубочков) и сегментарность вовлечения клубочков (часть петель клубочков), пролифе- рация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Базаль- ная мембрана тонкая.
При электронной микроскопии подтверждается эта картина. Выявляются иммунные депозиты между мезангиальными клетками и под базальной мем- браной.
Иммунофлюоресцентная микроскопия выявляет отложение легких цепей в мезангии и вдоль капиллярных петель.
Клиническая картина. Проявления болезни разнообразны. Прежде все- го обращает внимание только наличие гематурии, которая часто выявляется с первых дней заболевания и проявляется в изменении цвета мочи. При вы- раженной гематурии может отмечаться резь при мочеиспускании. Гематурия носит рецидивирующий характер, усиливаясь после простудных заболеваний и затем вновь постепенно самопроизвольно уменьшаясь. Отеки и повышение артериального давления в первый период заболевания обычно не характер- ны. Только по прошествии нескольких лет (иногда более 10 лет) повышает- ся артериальное давление (что является проявлением развития уже склеро- тических процессов в интерстиции, а часто и клубочках). Отеки также чаще всего выявляются уже через несколько лет после начала заболевания. Одна- ко надо помнить, что в редких случаях может развиваться даже нефротичес- кий синдром.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализов мочи обычно выявляется умеренная протеинурия (до 1 г/л) и гематурия, выраженность которой колеблется в зависимости от стадии за- болевания — рецидив обострения сопровождается появлением макрогема- турии.
Рентгенологически никаких изменений не выявляется. Ультразвуковое исследование позволяет исключить наличие камней и изменений, которые могли бы быть причиной кровотечения из почек и симулировать наличие гематурии.
Диагноз. В формулировке диагноза как всегда отражается морфология и клинические проявления.
Пример формулировки диагноза: 1§А-нефропатия. Функция почек не нарушена Течение I типа.
Течение. Заболевание протекает волнообразно, характерны спонтанные ремиссии, не связанные с проводимым лечением. Простудные заболевания всегда сопровождаются обострениями, которые прежде всего проявляются гематурией (часто выраженной).
Прогноз и исходы. Прогноз определяется частотой обострений. Забо- левание имеет медленно прогрессирующее течение. Исходом является почеч- ная недостаточность, которая обычно развивается через 10—15—20 лет от начала заболевания.
Лечение. Прежде всего необходимо уточнить причину заболевания - простуда, гепатит и т. д. Если причина заболевания ясна, необходимо прежде всего заняться лечением инфекции, приведшей к развитию 1§А-нефропатии.
Периодически (раз в 3 мес.) следить за функцией почек и величиной ге- матурии.
• Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) — сборная группа, для которой характерна пролиферация мезангиальных кле- ток и изменение базальной мембраны. Морфологически различают 3 вари- анта этой формы гломерулонефрита.
имк
Рис. 4.4. Изменения в клубочках при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. I, II, III—типы МПГН, IV — удвоение БМ (схема):
БМ — базальная мембрана; П — подоциты; НО — ножковые отростки подоцитов; БМ' — вновь образованная БМ; ИМК — интерпозиция мезангиальных клеток; Д — депозиты; ЭН — эндотелий
Распространенность. Эта форма гломерулонефрита встречается обыч- но у лиц молодого возраста, чаще до 30 лет. Среди всех форм гломеруло- нефритов на эту форму приходится 20—30%. Мужчины и женщины заболе- вают примерно с одинаковой частотой.
Этиология не ясна. Хотя у большинства больных МПГН предшествует простуда или гепатит В или С.
Патогенез разобран выше.
Морфология. Для больных этой группы характерно поражение клубоч- ков с увеличением числа мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Одновременно имеется отложение иммуноглобулинов, фибрина и фракций комплемента. Базальная мембрана поражается вторично. В зависимости от места расположения иммунных депозитов различают 3 варианта заболева- ния (рис. 4.4).
I т и п МПГН характеризуется субэндотелиальным отложением иммун- ных комплексов.
II т и п МПГН характеризуется отложением депозитов внутрибазальной мембраны (это так называемая болезнь плотных депозитов).
III тип — число депозитов так велико, что базальная мембрана из-за их обилия расщепляется и депозиты, расположенные внутрибазальной мембра- ны, соприкасаются с теми, что расположены субэндотелиально.
При иммунофлюоресцентном исследовании отмечается отложение СЗ фракции комплемента, а также иммуноглобулины А, С и М.
Классификация. Обычно в диагнозе указывается как форма, так и вариант (тип) гломерулонефрита. Кроме того, надо отметить, что он может быть как идиопатическим (чаще), так и вторичным. Последние чаще развиваются при системных заболеваниях, опухолях и некоторых заболеваниях печени.
Клиническая картина. Обычно отмечается бурное начало с развитием отеков, гипертонии. У 20% сразу же выявляется макрогематурия.
При объективном исследовании у 60% больных с первых дней заболева- ния выявляются высокие цифры артериального давления. При лаборатор- ном обследовании у половины больных выявляются признаки, характерные для нефротического синдрома. В этих случаях отеки трудно поддаются лече- нию и обычно свидетельствуют о выраженной активности процесса.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализов моги постоянно выявляется выраженная протеинурия, в случае на- личия нефротического синдрома — более 3 г/с. При определении селектив- ности — обычно неселективная протеинурия. В мочевом осадке — эритроци- турия, при нефротическом синдроме может быть лейкоцитурия (т. е. это не признак воспалительного процесса). Почти всегда выявляется цилиндрурия.
Протеинурия сохраняется почти постоянно, только может колебаться в зависимости от наличия обострения или ремиссии (снижается). ,
Рентгенологигески и при ультразвуковом исследовании — почки достаточно большие, без существенных структурных изменений. При нефротическом син- дроме ультразвуковая диагностика выявляет треугольные пирамиды, свиде- тельствующие об отеке почек. Радиоренография выявляет симметричность кривых. При малейшем снижении функции почек они оказываются «растя- нутыми», часто этот метод исследования ранее биохимических изменений указывает на начавшееся ухудшение функции почек. Основным методом под- тверждения диагноза является исследование почечного биоптата.
Диагноз указывается с учетом всех необходимых показателей.
Пример формулировки диагноза:
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит I типа, иммунопозитивный с от- ложением 1§А, М и С в клубочке и интерстиции в стадии обострения. Нефротический синдром. Вторичная гипертензия (дата), III тип течения. Начальное нарушение функции почек (дата).
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с другими фор- мами гломерулонефрита. Необходимо уточнить, нет ли первопричинного за- болевания (т. е. первичный или вторичный гломерулонефрит).
Течение обычно III типа, т. е. заболевание протекает с частыми обострения- ми. Ремиссии кратковременные и обострения наступают часто без казалось бы каких-либо провоцирующих факторов.
Прогноз и исходы. Прогноз заболевания обычно крайне серьезный, имеется почти постоянное прогрессирование процесса. Поэтому уже через 5—7 лет развивается хроническая почечная недостаточность, требующая активного вмешательства.
Лечение должно начинаться сразу после верификации диагноза. Перво- начально проводят симптоматическое лечение, назначая мочегонные и гипо- тензивные средства. Но одновременно начинают патогенетическую терапию:
1) плазмоферез в объеме 500—700 мл крови 3 раза;
2) стероиды — преднизолон первые 3 дня по 500 мг внутривенно, затем перорально по 60—80 мг первые два месяца, затем дозу снижают в 2 раза и лечение продолжают в течение года и даже дольше.
3) вместо стероидов можно назначать цитостатики, прежде всего цикло- фосфан в дозе 200—400 мг/с внутривенно в течение месяца, затем переходят на прием препарата рег оз по 100—200 мг/с.
Лечение проводится под строгим и постоянным контролем состава пери- ферической крови. При лечении циклофосфаном необходимо постоянно сле- дить за функцией почек (при выявлении гепатита проводят лечение интер- фероном а).
• Экстракапиллярный диффузный пролиферативный гломеруло- нефрит
(по Международной классификации, ВОЗ, Женева, 1995 — диффуз- ный серповидный гломерулонефрит). Часто эту форму называют — злокаге- ственный, или быстропрогрессирующий, гломерулонефрит.
Распространенность. Обычно заболевание развивается у лиц молодо- го возраста, до 30—40 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Встречается крайне редко, составляя не более 1% от всех форм гломеруло- нефритов. Отличается от всех остальных форм гломерулонефрита бурным и быстрым течением, своими морфологическими особенностями.
Этиология. Причина развития не ясна. Часто заболеванию предшеству- ют ангина или охлаждение.
Патогенез разобран выше.
Морфология. Световая микроскопия. Выявляется выраженная диффуз- ная пролиферация клеток, последние располагаются экстракапиллярно и об- разуют полулуния, которые выявляются вне клубочка, занимая часть про- странства бауменовой капсулы. По клеточному составу полулуния состоят из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. Иногда в полулуниях выявляется фибрин. Об этой форме гломерулонефрита можно говорить только в том случае, если полулуния выявляются не менее чем в 50% клубочков (обычно в 60—80%). Полулуния сдавливают петли и на- чальную часть проксимального отдела петли Генле. По мере прогрессиро- вания заболевания доля фибрина в полулуниях возрастает, что приводит к сдавливанию и запустеванию клубочков. В результате появляются некрозы петель капилляров клубочков. В дальнейшем происходит пролиферация ме- зангиальных клеток.
Иммунофлюоресцентная микроскопия устанавливает наличие иммуногло- булина С и СЗ фрагмента комплемента.
Клиническая картина очень яркая. Обычно заболевание развивается остро. У половины больных сразу же появляется резкое уменьшение диуреза, вплоть до олигоурии.
Быстро развиваются отеки, прибавка веса уже в первую неделю составля- ет 6—10 кг. Больного беспокоят головные боли, часто появляется бессони- ца. Все отмечают выраженную жажду. Аппетит отсутствует.
Объективно выявляется выраженная бледность кожных покровов. Отеки на лице и нижних конечностях. Часто выявляются полостные отеки (асцит,
выпот в плевральную полость и перикард). Обычно сразу же обнаружива- ются высокие цифры артериального давления. У лиц старших возрастных групп могут появиться симптомы сердечной недостаточности.
Течение заболевания бурное, быстро развивается почечная недостаточ- ность. Большинство больных погибает в первые месяцы заболевания.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При анализах мочи выявляется выраженная протеинурия (более 3 г/с), богатый мочевой осадок (эритроцит- и цилиндрурия). Со стороны крови — часто увеличенная СОЭ, анемия. При биохимическом исследовании крови — гипопротеинемия, гипо- альбуминемия, гиперхолестеринемия. Все это, в сочетании с изменениями со стороны мочи и большими отеками, указывает на наличие нефротического синдрома. Достаточно быстро выявляется азотемия.
Рентгенологигеских изменений со стороны почек не выявляется. При ульт- развуковом исследовании — треугольные пирамиды, что указывает на отек паренхимы почек.
Ренографигеское исследование достаточно быстро выявляет нарушение функции почек, что проявляется в увеличении временных параметров.
Пример формулировки диагноза:
Экстракапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, иммунозитивный с отложением 1§С и СЗ, быстропрогрессирующий. Нефротический синдром. Вторичная гипертензия (дата). Начальные проявления почечной недостаточности (дата).
Дифференциальный диагноз. Быстрое прогрессирование не всегда указывает на наличие экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуния- ми. Подобная же клиническая картина наблюдается при синдроме Гудпасче- ра (правда, при этом имеется вовлечение в процесс легочной ткани) и фо- кально-сегментарном гломерулосклерозе (разобран ниже). Во всех случаях решающим является изучение почечного биоптата. При этом необходимо по- мнить, что полулуния выявляются не менее чем в 50% клубочков.
Прогноз. Исходы. Прогноз всегда крайне серьезный, так как заболева- ние имеет неуклонно прогрессирующее течение и больные обычно погибают в ближайшие месяцы после начала заболевания, даже в случае активного ле- чения. Исходом является хроническая почечная недостаточность. Однако необходимо помнить, что часть больных погибает от сосудистых осложне- ний (инсульт, инфаркт миокарда), не доживая до почечной недостаточности. Особенно часто это наблюдается у больных со злокачественным течением ар- териальной гипертонии.