Острый эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит

Определение. Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит — заболевание, возникающее после инфекции, приводящей к иммуновоспалительному поражению клубочков, в котором развиваются пролиферативно-экссудативные изменения. В отдельную нозологическую форму острый гломерулонефрит был выделен в 1899 г., а термин «ОГН» вошел в практику в 1910 г. Однако первые данные об остром гломерулонефрите были опубликованы в 1840 г. в работах Р. Вауег.

Распространенность. Об истинной частоте острого гломерулонефрита судить трудно, так как имеется его выраженная гипердиагностика. На развитие заболевания влияют 3 фактора: возраст, пол и климатические условия. В частности, наиболее часто заболевание выявляется в зонах с холодным и влажным климатом. Среди взрослого населения больных гломерулонефритом острый составляет 3—5% всех случаев поражения клубочков. При этом надо помнить, что в последние годы отмечается учащение случаев диагностики данного заболевания.

Острый гломерулонефрит чаще развивается у лиц молодого возраста — ³/₄ больных приходится на возраст от 5 до 20 лет. Среди детей заболевание чаще выявляется от 3 до 10 лет. У лиц мужского пола острый гломерулонефрит выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин. В последние годы частота диагностики острого гломерулонефрита у пожилых возрастает в связи с тем, что лиц пожилого возраста становится больше, и они чаще обследуются.

Этиология. Развитию заболевания обычно предшествует инфекция, которая выявляется за 3—4 недели до поражения почек. До 1950-х гг. острому гломерулонефриту обычно предшествовала стрептококковая инфекция, подтверждением чему служит повышение титра стрептолизина в крови, который часто не нормализуется даже к моменту выписки больного из стационара.

Ведущее значение при этом отводится нефритогенным штаммам р-гемолитического стрептококка группы А. Чаще выявляются 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 типы М-протеиновой фракции. Штамм 12 выявляется у 60—8.0% больных. Наиболее достоверно о стрептококковой природе острого гломерулонефрита свидетельствует повышение титров антител к различным токсическим субстанциям стрептококков: стрептолизину-0, стрептококковой гиалуронидазе, анти-ДНКазе В, нейролимидазе. Однако некоторые серотипы 5{гер1ососси5 Наето\уПсш А не продуцируют стрептолизин. Это необходимо учитывать при определении содержания антител к этим субстанциям, именно поэтому только обнаружение антигенов 51гер1ососси5 Наето1уИсш А в биопсийной ткани почек (клубочек) является прямым доказательством этиологической значимости стрептококковой инфекции. В качестве провоцирующего фактора может быть носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже, охлаждение, респираторно-вирусные инфекции, пол, возраст. В последнее время роль стрептококка не велика, и он, как причина острого гломерулонефрита, выявляется у 15—20% больных, что связано с широким использованием антибиотиков. В качестве причины развития острого гломерулонефрита, может являться разнообразная бактериальная и вирусная инфекция. Любая инфекция с разной частотой может привести к развитию острого гломерулонефрита, так как существует определенное время до развития заболевания, которое равно периоду развития первичного иммунного ответа. Реже острый гломерулонефрит развивается после вакцинации. Отмечено, что заболевание в 70—75% случаев развивается после второй или третьей инъекции вакцины. Следовательно, решающим фактором, предшествующим развитию острого гломерулонефрита является инфекция (вирусная, бактериальная и др.).

Итак, этиологические факторы, способствующие развитию острого гломерулонефрита, можно разделить на инфекцию (вирусную, бактериальную и др.), охлаждение и вакцинацию. Кроме этиологических факторов, важную роль в развитии острого гломерулонефрита играет генетигеская предрасположенность. Показано, что имеется ассоциативная связь заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости НЬА.

Клиническая картина меняется в зависимости от срока, прошедшего от начала заболевания. Принципиально при этой форме гломерулонефрита имеются три основных синдрома — мочевой, гипертензивный и отечный. изредка развивается полная картина — сочетание всех трех синдромов. Прежде всего у подавляющего числа больных уже с первых дней заболевания тмечается снижение работоспособности, особенно часто при развернутой форме и при наличии нефротического синдрома. Также часто отмечается головная боль, которая только частично может быть объяснена повышением артериального давления (так как нет параллелизма этих симптомов). Поэтому правильнее говорить о повышении внутричерепного давления. Первый ранний период характеризуется ноющими болями в поясничной области и снижением диуреза. Ноющие боли в поясничной области обычно связаны с отеком почечной ткани. Задержкой жидкости и развитием отеков объясняется снижение диуреза. При этом у некоторых больных количество мочи уменьшается до 500—700 мл и длительность существования олигоурии имеет прогностическое значение. Считается, что если низкий диурез сохраняется более недели, то это указывает на затянувшееся течение. Приблизительно четверть больных указывают на наличие жажды, что связано с нарушениями водно-солевого обмена и развитием отеков.

При объективном осмотре обычно выявляются отеки, у большинства больных не выраженные, которые локализуются на лице. В случае развития нефротического синдрома отеки выраженные, часто полостные. Далее надо отметить жалобы, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы. Прежде всего это проявляется повышением артериального давления. Этот симптом в ранних стадиях выявляется у 100% больных. В первые дни болезни артериальное давление повышено у всех больных, в более поздний период только у части. Обычно повышение артериального давления умеренно выражено и колеблется: систолическое от 150 до 180 мм рт. ст., а диастолическое от 90 до 100 мм рт. ст. Повышение артериального давления сложного генеза и связано с ренин-альдостероновым и объемным механизмом.

Далее — половина больных отмечает одышку (при развернутой форме).

Развитие одышки связано с имеющейся сердечной недостаточностью, а у части больных — с нефрогенным отеком легких.

При объективном исследовании больных прежде всего обращает на себя внимание наличие отеков разной степени выраженности (наиболее выраженные при наличии нефротического синдрома и развернутой формы). Отеки отсутствуют вообще или проявляются только на- лице в виде «мешков» под глазами при наличии изолированного мочевого синдрома. Повышение артериального давления при этом выявляется обычно только в первые дни заболевания и в стационаре уже не диагностируется.

Механизм отеков многогранен и обычно выделяются следующие факторы:

1) поражение клубочков, что приводит к снижению клубочковой фильтрации уже в первые дни заболевания (позднее она восстанавливается), что приводит к снижению фильтрационного заряда натрия и повышению его реабсорбции;

2) следствием указанных изменений является задержка жидкости;

3) в результате происходит увеличение объема циркулирующей крови;

4) развивается гиперальдостеронизм, что приводит к задержке натрия в ткани;

5) следствием этого является перемещение жидкости в ткани;

6) повышается продукция АДГ и увеличивается задержка жидкости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, кроме повышения артериального давления, отмечается брадикардия, на что указывали еще Фольгард и Фар (1914). Частота этого симптома зависит от клинических проявлений заболевания — при развернутой форме выявляется у половины больных, в других случаях — приблизительно у 'Д. Это связано с повышением тонуса вагуса. Размеры сердца умеренно увеличены. Изредка отмечаются симптомы сердечной недостаточности, что объясняется тремя факторами — наличием гипергидратации, повышением артериального давления и изменением со стороны сердечной мышцы.

Следовательно, по клиническим проявлениям острого гломерулонефрита различается три варианта — моносимптомный (когда имеются только изменения со стороны мочи, гипертензия бывает в первые дни и обычно не улавливается), развернутый (отеки, гипертензия и изменения в моче) и нефротический (выявляется нефротический синдром и повышение артериального давления). Как указывалось выше, развитие этих форм в значительной мере определяется морфологическими изменениями, выявляемыми прежде всего при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов почки. Частота этих клинических форм периодически изменяется, и если в 1960—1980-х гг. преобладала форма с изолированными изменениями со стороны мочи, то в настоящее время чаще встречается развернутая или нефротическая форма.

Течение заболевания циклическое. В первый период обычно выявляются все основные симптомы болезни — изменения мочи, повышение артериального давления, отеки. Далее, в зависимости от проводимого лечения и соблюдения режима обычно исчезают отеки. Затем, чаще всего через 1—2 недели, нормализуется артериальное давление и дольше всего сохраняются изменения со стороны мочи. Изменения мочи выявляются от 1-го месяца до года. Если они сохраняются дольше — это плохой прогностический признак и указывает на хронизацию процесса.

Следовательно, в типичном случае заболевание характеризуется быстрым проявлением всех симптомов, а затем их поочередным исчезновением.

Осложнения острого гломерулонефрита. Среди осложнений острого гломерулонефрита обычно указывают на сердечную недостаточность, энцефалопатию и почечную недостаточность. Все они в настоящее время встречаются достаточно редко.

Сердегная недостатогностъ выявляется не более чем у 3% больных острым гломерулонефритом. При этом в ее развитии имеют значение 3 момента, ведущие к острой перегрузке левого желудочка (гипергидратация, повышение артериального давления, дистрофия миокарда). Характерно, что сердечная недостаточность протекает обычно на фоне редкого пульса.

Энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки, иногда с потерей сознания. Чаще встречаются у детей (не более чем у 8%). Обычно судороги развиваются в период нарастания отеков, чаще при высоком артериальном давлении. Продолжительность судорожного припадка от нескольких секунд до 1—10 минут. После этого наступает период сонливости. В это время может выявляться симптом Бабинского. Экламптические припадки могут быть частыми, до 10—100 в сутки. Во время приступа повышается внутричерепное давление и спинномозговая пункция прекращает приступ.

Погегная недостатогность развивается по типу острой и характеризуется анурией. Частота ее — 1% среди всех случаев острого гломерулонефрита. При этом осложнении необходимо прибегать к проведению острого диализа.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Прежде всего у больных с подозрением на острый гломерулонефрит необходимо сделать анализ моги. В первый период заболевания при этом всегда выявляется протеинурия, выраженность которой может колебаться в зависимости от клиниколабораторных проявлений. При моносимптомной форме — протеинурия обычно небольшая, составляя 1—3 г/л белка. В суточной моче содержание белка не превышает 1 г/с. При развернутой и нефротической формах протеинурия в разовых порциях достигает 3—6 г/л, а в суточной колеблется в широких пределах — от 1 до 10 и более г/с. Такая протеинурия сохраняется до 1-го месяца, после чего постепенно снижается и к концу 2-го месяца обычно выявляется только в виде следов.

Мочевой осадок умеренный — обычно небольшая эритроцит-, цилиндрурия, а при нефротической форме может быть и лейкоцитурия.

Рентгенологигеское исследование позволяет только исключить урологическую патологию.

Ультразвуковое исследование также исключает наличие камней, но при нефротической форме позволяет выявить отек пирамид.

Радиоизотопные методы исследования (ренорадиография и сцинтиграфия) также не добавляют ничего в диагноз, но исключают сопутствующую патологию.

Биопсия почки (световая, иммунофлюоресцентная и электронная) в настоящее время является обязательной для подтверждения диагноза и установления его морфологической формы и типа.

Биохимигеское исследование крови позволяет подтвердить наличие нефро- тического синдрома, для которого характерна гипопротеинурия (общий бе- лок менее 60 г/л) и гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 30 г/л). Кроме того, в этом случае выявляется высокий холестерин сыворотки (бо- лее 7 ммоль/л). Обязательно иммунологическое исследование перифери- ческой крови: выявление стрептококковой, вирусной или бактериальной ин- фекций в крови, определение отдельных фракций комплемента, уровень циркулирующих иммунных комплексов, уровень в сыворотке ИЛ-1р, ИЛ-6, ТЫР-сс, а также количество клеток, способных к их внутриклеточному синте- зу, апоптоз мононуклеаров в крови (при плохом исходе апоптоз снижается, при благоприятном исходе — резко усиливается).

Диагноз острого гломерулонефрита с уверенностью может ставиться толь- ко после проведения биопсии почки и дальнейшего исследования биоптата с использованием световой, электронной и иммунофлюоресцентной микро- скопии; последней в настоящее время придается наибольшее значение. Кли- нически выявляемое острое начало еще не является свидетельством наличия острого гломерулонефрита (а не обострения хронического). Весьма услов- но принято считать, что если изменения со стороны мочи, отеки и гипертен- зия развились во время какой-либо инфекции (ОРЗ, гриппа и т. д.), то это скорее свидетельствует об обострении хронического процесса. Острый гло-

мерулонефрит обычно развивается через 3—4 недели после перенесенной ин- фекции.

Дифференциальный диагноз. При наличии изменений мочи приходит- ся проводить разграничение между острым и хроническим гломерулонефри- том. Как указывалось выше, деление это проводится только после морфо- логического исследования.

Реже приходится проводить разграничение с пиелонефритом. При этом необходимо помнить о наличии рентгенологических изменений со стороны чашечно-лоханочной системы при пиелонефрите.

Прогноз и исходы. Прогноз острого гломерулонефрита в значительной мере определяется морфологическими изменениями (хуже при гирляндном типе), возрастом больного (хуже у лиц зрелого и пожилого возраста) и бы- стротой госпитализации (чем раньше больной госпитализирован, тем боль- ше шансов на благоприятный исход). Отрицательное значение для прогноза имеют развивающиеся осложнения: если анурия держится более 7 дней, обычно наступает хронизация процесса; указывается также на плохой прог- ноз у лиц с сердечной недостаточностью и наличием эклампсии.

Существуют 3 вероятных исхода заболевания: выздоровление, переход в хроническую форму и смерть. Кроме того, выделяют еще так называемое выздоровление с дефектом, что означает исчезновение всех симптомов болез- ни при сохранении умеренных изменений со стороны мочи. Однако, как правило, это указывает на хронизацию процесса и в настоящее время не рассматривается как отдельный вариант исхода. Обычно у больных острым гломерулонефритом наступает выздоровление, которое регистрируется уже через 1—2 мес. от начала заболевания. Изредка изменения мочи сохраняют- ся в течение 6 мес. и даже года. Однако при этом отсутствуют какие-либо экстраренальные симптомы. Выздоровление регистрируется у 80%, а у детей 90% всех больных. Однако и после выздоровления больной не менее года, а лучше 2 лет, должен находиться под наблюдением врачей, систематически (желательно раз в месяц) делать анализы мочи и измерять артериальное давление. В случае простудных заболеваний, анализ мочи и измерение арте- риального давления должны проводиться еженедельно хотя бы в течение ближайшего месяца.

Хронизация процесса наблюдается примерно у 5% больных. Чаще всего это бывает при поздней госпитализации и у лиц зрелого и пожилого возра- ста. Наличие осложнений (эклапсия, почечная недостаточность, длительная анурия) в острой стадии болезни ухудшают прогноз заболевания.

Смерть больных с острым гломерулонефритом в настоящее время наблю- дается крайне редко и чаще всего связана с развитием перечисленных выше осложнений.

Лечение. Прежде всего необходимо помнить, что все больные с подозре- нием на острый гломерулонефрит должны быть срочно госпитализированы. Лечение в домашних условиях недопустимо. Госпитализация должна прово- диться сразу же при появлении подозрений на этот диагноз. В стационаре больной должен соблюдать постельный режим (лежать постоянно, а не хо- дить по палате или в столовую). Пребывание в постеле приводит к постоян- ному прогреванию поясничной области и улучшению внутрипочечной гемо- динамики. Строгий постельный режим сохраняется 1—2 недели. Желательно, чтобы к концу этого срока нормализовалось артериальное давление, лик-

видировались отеки и уменьшилась протеинурия и эритроцитурия не менее чем в 10 раз от исходного уровня. При этом необходимо помнить, что уме- ренные изменения со стороны мочи могут сохраниться в течение нескольких месяцев. При наличии стрептококковой инфекции (что подтверждается вы- соким уровнем стрептолизина) назначают пенициллин в течение 1—2 недель. В остальных случаях, при отсутствии ясности в этиологических фактах, к ан- тибактериальной терапии можно не прибегать.

Важное место в терапии больных острым гломерулонефритом занимает диетотерапия, которая прежде всего основывается на резком ограничении белка и поваренной соли, а при отеках — и жидкости. Но в целом диетоте- рапия должна видоизменяться в зависимости от клинических проявлений и морфологической формы.

При развернутой форме (т. е. при наличии отеков, протеинурии и четкой артериальной гипертензии) и нефротическом синдроме желательно в тече- ние 1—2 суток соблюдать полный голод и жажду. Количество потребляемой жидкости не должно превышать объем существующего диуреза.

На 2—3-й день больным рекомендуется рисовая или картофельная диета, богатая солями калия. При условии питания 4—5 раз в день больной может съедать по 200 г рисовой каши, сваренной на молоке, или по 200 г карто- феля. Количество соли при этом должно быть строго ограничено. Общее количество потребляемой жидкости не должно превышать 500 мл/с плюс объем, равный суточному диурезу.

Такая жесткая диета соблюдается 2—3 дня. В случае ее плохой переноси- мости можно назначить яблочный день (1,5 кг яблок). Количество выпитой жидкости при этом должно быть уменьшено.

С 4—6-го дня диета может быть расширена и содержать 40 г/с белка, 280—320 г углеводов и 80—120 г жиров при условии содержания калия 50- 60 ммоль/л, кальция 400 мг/с, натрия 30—40 ммоль/л. В результате общее количество поваренной соли не должно превышать 4—5 г/с при общей ка- лорийности 2500—3000 ккал.

Следовательно, с конца первой недели основное условие — ограничение белка и поваренной соли. Желательно такую диету соблюдать не менее 6 мес. Молочными продуктами увлекаться не стоит, так как они содержат большое количество фосфатов и белка.

При наличии изолированного мочевого синдрома можно сразу перехо- дить на диету с ограничением белка и поваренной соли, не прибегая к лече- нию голодом и жаждой.

Медикаментозная терапия прежде всего сводится к уменьшению экстра- ренальных симптомов — отеков и гипертензии. Для борьбы с отеками назна- чаются мочегонные препараты, лучше всего фуросемид (лазикс). При неболь- ших отеках фуросемид назначается рег оз по 40—80 мг/с ежедневно или через день до ликвидации отеков. Если отеки большие (развернутая форма, нефро- тический синдром) используется лазикс внутривенно в дозе от 80 до 300 мг/с через день. Для снижения артериальной гипертензии назначают гипотензив- ные препараты — лучше всего ингибиторы АПФ (капотен и др.). Учитывая последние литературные данные о роли вирусов и бактерий в развитии ост- рого гломерулонефрита, в настоящее время используют противовирусную и антибактериальную терапию с учетом индивидуального подбора доз этих препаратов т у11:го в первые недели лечения.

Если через 2 недели от начала лечения экстраренальные симптомы сохра- няются, начинают патогенетическое лечение. С этой целью используют пред- низолон первые 3 дня в дозе 200—300 мг/с (с учетом веса, внутривенно), а затем переходят на прием препарата рег оз в дозе 80—60 мг в течение 1— 2 недель, после чего дозу начинают снижать по 0,5 таб. каждые 3 дня. При дозе 40 мг/с лечение продолжают еще месяц, если экстраренальные симпто- мы и мочевой синдром не исчезают. В этом случае через месяц лечения дозу преднизолона постепенно снижают до 20 мг/с и продолжают лечение до 6 мес. После этого решается вопрос о продолжении лечения или его прекра- щении, если все показатели нормализовались. Если изменения со стороны мочи и экстраренальные симптомы сохраняются, лечение можно продолжать до года. В этом случае обсуждается вопрос о хронизации процесса, и в слу- чае сохранения изменений только со стороны мочи (умеренных) активное лечение целесообразно прекратить, сохранив только рекомендации по дие- тологии.