Лечение пароксизмов мерцательной аритмии

Цель лечения ПМА - уменьшение выраженности или ликвидация коронарной, а также сердечной недостаточности и их клинических проявлений, уменьшение риска тромбоэболических осложнений.

Реализуются эти цели посредством восстановления синусового ритма, назначением антитромботической терапии и профилактикой рецидивов ПМА.

ОСНОВЫ ТАКТИКИ

ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ СИНУСОВОГО РИТМА

Основные положения

Если возможно, прежде всего следует попытаться устранить вероятную причину ПМА (купирование гипертонического криза, приступа стенокардии, абстиненции, вегетативного пароксизма и т.п.), так как у 40% больных в первые 2-3 дня ПМА проходит без применения антиаритмиков и дефибрилляции.

Решение о необходимости и сроках восстановления синусового ритма (кардиоверсии) должно быть индивидуальным. Не все пациенты нуждаются в восстановлении синусового ритма, но необходимо стремиться к восстановлению синуового ритма как можно чаще.

Признаки острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), выраженная гипотония САД менее 90 мм. рт. ст., зятяжной ангинозный приступ являются показанием для неотложной электроимпульсной терапии (электрической дефибрилляции).

Малосимптомная (удовлетворительное состояние, стабильная гемодинамика) ПМА не нуждается в парентеральном введении антиаритмических лекарств.

Больные с МПА находящиеся в средне тяжелом состоянии (промежуточный вариант между двумя предыдущими) нуждаются в неотложной помощи (коррекции ЧСС и возможно в кардиоверсии).

У пациентов с длительностью пароксизма не более 48 часов можно попытаться быстро восстановить синусовый ритм.

Если ПМА длиться более 48 часов необходимо достичь нормосистолии но не купировать аритмию и отложить мероприятия по восстановлению синусового ритма.

ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

Если ПМА длиться менее 48 часов вводят 5 000 ЕД гепарина внутривенно перед началом фармакологической или электрической кардиоверсии. Больные с тромбоэмболиями в анамнезе и с метральными пороками сердца должны получать антикоагулянты и после успешной кардиоверсии 2-3 недели.

Если ПМА длится более 48 часов и есть предпосылки для восстановления синусового ритма то назначают непрямые антикоагулянты (Варфарин, Синкумар, Пелентан и т.п.), либо низкомолекулярные гепарины и кардиоверсию проводят не менее, чем через 3 недели использования антикоагулянтов, которые продолжают применять и 3-4 недели после восстановления синусового ритма.

От длительного предварительного использования антикоагулянтов можно отказаться при использовании чрезпищеводного УЗИ сердца для исключения внутрипредсердного тромба. Обычная трансторокальное УЗИ не заменяет чреспищеводное при диагностике тромба.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРДИОВЕРСИИ

Ближайшая эффективность электроимпульсной терапии приблизительно составляет 90%, но в ряде случаев мерцательная аритмия быстро рецидивирует.

Эффективность неотложной лекарственной кардиоверсии, как правило, не превышает 50% и зависит от многих причин.

Вероятность восстановления синусового ритма и его поддержания уменьшается при:

- увеличении левого предсердия более 5 см, при его диаметре более 6 см попытки кардиоверсии теряют смысл;

- наличии острой фазы заболевания ( инфаркт, миокардит, тиреотоксикоз, интоксикация, лихорадка и т.п.);

- клинических проявлениях значительной недостаточности кровообращения (цианоз, одышка, отеки и т.п.);

- наличии выраженного стресса или психоэмоционального напряжения;

- увеличении длительности пароксизма.

ОСЛОЖНЕНИЯ КАРДИВЕРСИИ

Осложения электроимпульсной терапии встречаются гораздо реже, чем осложения фармакологической кардиоверсии!!!!

Постнорамализационная тромбэмболия встречается с частотой от десятых долей процента до 5-4 % не зависимо от методики восстановления синусового ритма.

Риск эмболии возрастает:

- при увеличении длительности пароксизма;

- с возрастом;

- с тяжестью заболевания сердца и общего состояния;

- при других факторах риска тромбозов и эмболий (тромбофлебиты, перенесенный инсульт и т.п.).

Дефибрилляция в 2-3 случаях из 100 осложняется фибрилляцией желудочков, которая тут же обычно и купируется большим разрядом. Иногда после восстановления синусового ритма развивается транзиторная гипотония.

Лекарственная кардиоверсия осложняется примерно в 20% случаях гипотонией и/или брадикардией, ряд лекарственых препаратов может вызывать пародоксальное увеличение частоты сокращений желудочков (хинидин иему подобные). В 1-2% случаев при внутривенном введении лекарств отмечается остановка кровообращения.

Риск подобных осложнений увеличивается:

- при наличии клиники острой коронарной недостаточности,

- при значительной депресси сегмента ST на ЭКГ,

- на фоне активности воспалительного процесса любой локализации,

- при низком пульсовом давлении (ниже 25) и вообще при тенденции к артериальной гипотонии,

- при использовании более одного анитиаритмического средства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ МЕРЕ, НО НЕ НА 100%, ЗАВИСИТ ОТ ВЫБРАННОГО АНТИАРИТМИКА.

ОСНОВНЫЕ АНТИАРИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ПРИ КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ.

“Традиционные” препараты для купирования ПМА.

Новокаинамид. Достоинства: относительно высокая эффективность, дешевизна, быстрота действия, различные формы введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно). Не редко остается средством первого рядя для купирования ПМА. Более эффективен при длительности пароксизма до 24 часов. Недостатки: высокая частота побочных эффектов и в том числе серьезных, невозможность в дальнейшем использовать в плановой терапии, опасно применять при остром инфаркте миокарда, у больных с сердечной недостаточностью, риск учащения сокращения желудочков при монотерапии новокаинамидом ПМА, риск развития волчаночного синдрома при длительном применении. Не считая последней, для Дизопирапида (Ритмилена) характерны те же особенности, что и для новокаинамида.

Амиодарон (Кордарон). Достоинства. Один из наиболее эффективных препаратов при МПА у больных с значительной органической патологией сердца. Не противопоказан при сердечной недостаточности остром и перенесенном инфаркте миокарда. Недостатки: медленное начало действия, длительное выведение препарата (трудно управлять эффектом), низкая эффективность при впервые возникшей ПМА у больных с относительно нетяжелой кардиальной патологией. Риск поражения щитовидной железы и внутренних органов при длительном применении.

Антагонисты кальция (верапамил, изоптин и т.п.) и “чистые” бетаадреноблокаторы (анаприлин, метопролол, атенолол и т.п.) сами по себе мало пригодны для купирования МПА (не путать с предупреждением ПМА!), и должны использоваться тогда, когда необходимо просто замедлить частоту сердечных сокращений при выраженной тахисистолии. Такие средства как этацизин и этмозин являются недостаточно исследованными, особенно в отношении безопасности, для того, чтобы их рекомендовать для широкого использования в практике. Лидокаин и ему подобные средства не используются при лечении и профилактике мерцательной аритмии.

Седечные гликозиды. Дигоксин (в основном) и строфантин при ПМА, сочетающейся с сердечной недостаточностью являются препаратами выбра для уменьшения тахиситолии, хотя могут обладать невыраженным купирующим эффектом. Недостатки. При тяжелых состояниях грань между терапевтическим и токсическим эффектом очень тонка. Могут затруднять последующую кардиоверсию.

“Современные” препараты для купирования ПМА.

Пропафенон (Ритмонорм) является наиболее частым в Европе средством для купирования ПМА, сочетает в себе свойства мощного антиаритмика из IC группы и бетаадреноблокатора. Последнее особенно ценно, при аритмиях ассоциированных со стрессом, абстиненцией. Может использоваться и как препарат первого ряда, и как препарат второй линии при неэффективности “традиционных” средств. Оказывает относительно быстрый эффект при в/в введении; при приеме внутрь обладает большой биодоступностью. Дает значительно меньше осложнений, чем хинидин. При использовании препаратов внутрь для купирования ПМА пропафенон (Ритмонорм), по сравнению с хинидином, обладает значительно лучшим коэффициентом цена/эффективность. Является одним из препаратов выбора для больных с синдромом предвозбуждения желудочков (WPW, CLC, LGL и др.).

Недостатки. Способность оказывать проаритмический эффект ограничивает возможность использовать Припафенон (Ритмонорм) у больных с выраженной сердечной недостаточностью и длительно использовать после инфаркта миокарда. Также как и новокаинамид, но реже способен вызывать временное увеличение частоты сокращений желудочков при купировании ПМА.

Соталол (Дароб). Сочетает качества препарата III группы (типичный представитель - кордарон) и бетаадреноблокатора. Может использоваться и как препарат первой линии, и как препарат второй линии при неэффективности “традиционных” средств. Оказывает быстрый эффект при в/в введении; при приеме внутрь обладает большой биодоступностью. Дает значительно меньше осложнений при купировании ПМА, чем хинидин и новокаинамид. При использовании препаратов внутрь для купирования ПМА. Не противопоказан при инфаркте миокарда. Дароб по сравнению с хинидином обладает значительно лучшим коэффициентом цена/эффективность. Является одним из препаратов выбора для больных с синдромом предвозбуждения желудочков.

Недостатки. Противопоказан при тяжелой недостаточности кровообращения. Однако в связи с новыми воззрениями на лечение сердечной недостаточностью бетаадреноблокаторами дароб можно считать перспективным у этой категории больных. У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка при длительном применении может давать проаритмический эффект.

Флекаинид. Препарат IC группы с выраженным антиаритмическим эфектом, но с теми же недостатками, что и новокаинамид и пропафенон. В основном опасен при ИБС вследствии выраженного проаритмического эффекта. В России мало распространен.

Ибутилид. Препарат перспективы из III группы. Исследования последних лет показали, что в отношении купирования ПА ибутилид по эффективности и безопасности превосходит все известные лекарственные средства. Его самый существенный недостаток - полное отсутствие в России на настоящее время.

Исходя из вышеописанных данных, а также местных экономических и других особенностей, были разработаны примерные стандарты по оказанию помощи больным с ПМА на различных этапах.