Внутренние / Гемобластозы.
...rtf5.5.4. Гемобластозы.
Гемобластозами называются опухоли, возникающие из кроветворных клеток. В зависимости от первичной локализации патологического процесса гемобластозы разделяются на лейкозы и злокачественные лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг, у больных злокачественными лимфомами опухоль первоначально локализуется вне костного мозга (экстрамедуллярно), чаще всего в лимфатических узлах.
Лейкозы разделяются на острые и хронические. При острых лейкозах опухолевый субстрат представлен бластными клетками, при хронических - созревающими и зрелыми клетками. Злокачественные лимфомы на основании результатов гистологического исследования разделяются на лимфогранулематоз и неходжкинские (нелимфогранулематозные) лимфомы.
Этиология и патогенез. Единой причины гемобластозов не существует. К факультативным этиологическим факторам относятся ионизирующее излучение, химические вещества (бензол, цитостатические лекарственные препараты), некоторые врожденные генетические дефекты (синдром Дауна). Имеются данные о возможной роли Т-лимфоцитарных ретровирусов (HTLV) в генезе некоторых лейкозов и лимфом. Все гемобластозы имеют клональный патогенез: одна мутировавшая клетка после нескольких десятков последовательных делений образует опухоль, состоящую из идентичных клеток (клон). По мере новых мутаций и прогрессирования заболевания образуются новые, все более злокачественные и резистентные к проводимому лечению клоны.
Острые лейкозы. Заболевание поражает все возрастные группы, но у взрослых чаще возникает в возрасте старше 40 лет. В соответствии с морфологическими и цитохимическими особенностями бластных клеток выделяют острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ), к которым относятся миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный, недифференцированный и эритромиелоз.
Клинико-инструментальные данные. В клинической картине острых лейкозов выделяют 5 синдромов: 1) интоксикационный (общая слабость, утомляемость, повышение температуры, не связанное с инфекцией); 2) анемический (сердцебиения, головокружения, общая слабость); 3) геморрагический (подкожные кровоизлияния, носовые, десневые, а в более тяжелых случаях - почечные, желудочно-кишечные кровотечения, острое нарушение мозгового кровообращения); 4) синдром лейкемической пролиферации (увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки и печени, реже - специфическая инфильтрация кожи, яичек, поражение центральной нервной системы и др.); 5) инфекционные осложнения.
В периферической крови обнаруживаются анемия и тромбоцитопения, количество лейкоцитов колеблется от 1,0 до 200 х 109 /л, но чаще находится в пределах 10-15 х109 /л. У 90% больных в анализе крови выявляются бластные клетки, причем обычно между ними и зрелыми форменными элементами нейтрофильного ряда отсутствуют переходные формы (так называемый лейкемический провал). У 10% пациентов, чаще пожилого возраста, бластные клетки в крови отсутствуют; в этих случаях практически всегда имеется панцитопения (анемия, лейко- и тромбоцитопения) и относительный лимфоцитоз. В миелограмме во всех случаях острого лейкоза имеется более 30% бластных клеток. Вариант острого лейкоза устанавливается только после проведения цитохимических исследований, а в диагностически неясной ситуации - после проведения иммунофенотипирования.
Лечение. Больные острым лейкозом должны лечиться только в специализированных гематологических отделениях. В этой связи мероприятия
п е р в о й в р а ч е б н о й и к в а л и ф и ц и р о в а н н о й медицинской помощи включают (при показаниях) назначение антибиотиков, трансфузии эритроцитарной массы, симптоматическую терапию (сердечные гликозиды, салуретики). Назначение глюкокортикоидов per os, а тем более цитостатиков категорически противопоказано. При транспортабельности больные должны быть как можно быстрее доставлены в специализированное гематологическое отделение. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь включает проведение цитостатической терапии, программы которой различаются в зависимости от варианта острого лейкоза (лимфобластный или нелимфобластный). В связи с тяжелым течением заболевания и возможностью развития осложнений (нейролейкоз, геморрагический синдром, инфекционные осложнения) большое значение имеет вспомогательная терапия (дезинтоксикационная, гемокомпонентная и антибактериальная терапия, назначение противовирусных, противогрибковых препаратов, введение цитостатиков в спинномозговой канал для профилактики и лечения нейролейкоза и др.). На фоне современной терапии прогноз острого лейкоза существенно улучшился: на фоне химиотерапии 5-летняя безрецидивная выживаемость (выздоровление) регистрируется у 20% больных ОНЛЛ и 30% ОЛЛ; после трансплантации костного мозга - у 40-60% пациентов.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль системы крови, субстратом которой являются созревающие и зрелые клетки гранулоцитарного ряда. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще наблюдается у людей 30-50 лет. У 95% больных ХМЛ обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (22 аутосома с укороченным длинным плечом).
Клинико-инструментальные данные. В начальной стадии заболевания больных беспокоит незначительная общая слабость, позднее появляется дискомфорт в левом подреберье и симптомы опухолевой интоксикации (снижение массы тела, потливость, повышение температуры тела, не связанное с инфекцией). При объективном обследовании выявляется спленомегалия. В анализе крови отмечается лейкоцитоз свыше 40-50х109/л со сдвигом влево до миелоцитов, реже обнаруживаются единичные промиелоциты и бластные клетки. Характерным для ХМЛ является наличие всех промежуточных клеточных форм нейтрофильного ряда, нередко имеется повышение уровня эозинофилов и базофилов. Могут обнаруживаться умеренные анемия и тромбоцитопения. Весьма характерно снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови. В миелограмме - гиперплазия миелоидного ростка, увеличение количества эозинофилов и базофилов. Необходимо помнить, что сходные с начальной фазой ХМЛ изменения периферической крови отмечаются при лейкемоидных реакциях, обусловленных воздействием факторов военного труда, инфекциями и травмами. Основными дифференциально-диагностическими критериями является наличие травмы или заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию, а также удовлетворительное самочувствие больного при ХМЛ. В редких случаях возникает необходимость выявления филадельфийской хромосомы (возможно лишь на этапе специализированной медицинской помощи).
По мере прогрессирования заболевания (на фоне адекватной терапии это происходит через 2-2,5 года) ХМЛ переходит в терминальную фазу. Чаще всего это проявляется развитием бластного криза: нарастают симптомы опухолевой интоксикации, нарастают анемия и тромбоцитопения, в крови и костном мозге появляется большое количество бластных клеток. На этом этапе терапия проводится по принципам лечения острых лейкозов, но прогноз неудовлетворительный.
Лечение. Поставить диагноз ХМЛ и назначить лечение должен врач-гематолог. В развернутой стадии ХМЛ на фоне химиотерапии (миелосан, литалир), самочувствие больных остается удовлетворительным. Обязательным в этом случае является наблюдение терапевта и контрольные анализы крови. При прогрессировании заболевания и развитии бластного криза пациенты направляются в специализированные отделения.
П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь - симптоматические средства; на этапе к в а л и ф и ц и р о в а н н о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и выполняются назначения гематолога, при необходимости назначаются симптоматические средства, антибиотики, проводятся трансфузии эритроцитарной массы. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь включает весь объем необходимых мероприятий и проводится в условиях гематологических стационаров.
Хронический лимфолейкоз ( ХЛЛ) - опухоль системы крови, состоящая из морфологически зрелых лимфоцитов. Средний возраст больных составляет 60 лет, до 40 лет ХЛЛ практически не встречается.
Клинико-инструментальные данные. При медленном прогрессировании заболевания состояние пациента в течение первых 1-2 лет практически не изменяется, и диагноз может быть поставлен по результатам анализа крови (абсолютный лимфоцитоз более 5х109 /л). В дальнейшем появляется увеличение размеров периферических лимфатических узлов, селезенки и печени. В периферической крови нарастают лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз, в далеко зашедшей стадии появляются анемия и тромбоцитопения. При прогрессировании ХЛЛ, несмотря на большое количество лимфоцитов, у больных развивается вторичный иммунодефицит (лимфоциты при ХЛЛ иммунологически некомпетентны), сопровождающийся тяжелыми рецидивирующими инфекционными осложнениями. Кроме того, для ХЛЛ характерно развитие аутоиммунных осложнений ( у части больных анемия и тромбоцитопения связаны с наличием аутоантител, корригируются глюкокортикоидами и не свидетельствуют о терминальной фазе заболевания). В терминальной фазе, развивающейся обычно через несколько лет, возникают повторные тяжелые инфекционные осложнения; возможны также злокачественная трансформация ХЛЛ (переход в лимфому высокой степени злокачественности) или развитие солидной опухоли (рак любой локализации).
Лечение. Диагноз ХЛЛ ставит врач-терапевт (гематолог). Показанием к лечению ХЛЛ является прогрессирование заболевания (нарастающее увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, рецидивирующие инфекции, аутоиммунные осложнения). Основными препаратами для лечения ХЛЛ являются хлорбутин и циклофосфан, при аутоиммунных осложнениях - преднизолон.
П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь включает симптоматическую терапию, в необходимых случаях - антибиотики, трансфузии эритроцитарной массы. К в а л и ф и ц и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь у больных ХЛЛ заключается в выполнении назначений гематолога, в экстренных ситуациях назначаются антибактериальные препараты, глюкокортикоиды (при развитии гемолитического криза), проводится трансфузии эритроцитарной массы. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь осуществляется в условиях гематологического стационара и включает весь объем лечебных мероприятий.
Множественная миелома (ММ) или миеломная болезнь - опухоль системы В-лимфоцитов, обладающих способностью секретировать иммуноглобулины. Средний возраст пациентов - 60 лет (до 40 лет практически не встречается).
Клинико-инструментальные данные. В начальной фазе обычно выявляются анемический синдром и боли в костях. При рентгенологическом исследовании у 80% отмечаются остеодеструктивные очаги, чаще в костях свода черепа, позвоночнике, костях таза. В анализе периферической крови - анемия, значительное ускорение СОЭ. Для постановки диагноза ММ необходимо наличие любых 2-х из перечисленных 3-х признаков: 1) в миелограмме более 10% плазматических клеток; 2) более 30 г/л парапротеина в сыворотке крови или более 1 г белка Бенс-Джонса в суточной моче; 3) наличие очагов остеодеструкции. При прогрессировании заболевания возникают рецидивирующие инфекции ( на фоне гипогаммаглобулинемии), у половины больных развивается хроническая почечная недостаточность.
Лечение. Диагноз ММ ставит врач-терапевт (гематолог). При прогрессирующей ММ необходимо проведение лечение в условиях гематологического стационара (циклофосфан или сарколизин в сочетании с глюкокортикоидами). П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь - симптоматические средства. К в а л и ф и ц и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь - поддерживающая терапия, рекомендованная гематологом. В экстренных случаях назначаются антибиотики, симптоматические средства, проводятся трансфузии эритроцитарной массы.
Лимфогранулематоз (ЛГМ) - опухоль, первично поражающая лимфатическую систему. Заболевание может развиваться в любом возрасте.
Клинико-инструментальные данные. У большинства больных заболевание дебютирует наличием одного или нескольких безболезненных лимфатических узлов (чаще - шейных и надключичных). По мере прогрессирования заболевания появляются новые лимфатические узлы, могут увеличиваться селезенка, поражаться другие органы (чаще всего печень, легкие и костный мозг). Признаки опухолевой интоксикации имеются у 10-20% больных ЛГМ (снижение массы тела более 10% от исходной в течение 6 месяцев, повышение температуры тела выше 38О, не связанное с инфекцией, проливные ночные поты). В периферической крови у больных может выявляться анемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз ЛГМ ставится на основании результатов гистологического исследования лимфатического узла или другого органа, в котором выявлено поражение. Различают четыре стадии заболевания: I - поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов; II - поражение двух или более несмежных групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; III - поражение двух или более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; IV - диффузное поражение нелимфоидных органов, которое сочетается или не сочетается с вовлечением лимфоидной системы. Лечение ЛГМ различается в зависимости от стадии заболевания, поэтому обследование должно включать методы, направленные на выявление объема поражения (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и т.д.).
Лечение. Диагноз ставит врач-гематолог (онколог) с учетом результатов гистологического и инструментального исследования. В зависимости от стадии ЛГМ проводится либо радикальная лучевая терапия (стадии I-IIA), либо цикловая химиотерапия (не менее 6-8 двухнедельных курсов полихимиотерапии с двухнедельными интервалами между ними). Результаты лечения ЛГМ в последнее время существенно улучшились (более 80-90% пациентов с I-II стадией имеют 5-летнюю безрецидивную выживаемость). П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь - симптоматическая терапия. К в а л и ф и ц и р о в а н н а я м е д и -
ц и н с к а я п о м о щ ь - выполнение рекомендаций гематолога (онколога) после завершения лечения ЛГМ; по экстренным показаниям назначаются антибиотики и симптоматические средства. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь включает весь объем мероприятий и осуществляется в гематологическом или онкологическом стационаре.
Неходжкинские (нелимфогранулематозные) лимфомы (НЛ) - родственная ЛГМ группа опухолей, первично поражающих лимфатическую систему. Заболевание может развиться в любом возрасте, причем частота НЛ в 2 раза выше, чем ЛГМ. Дифференциальный диагноз между ЛГМ и НЛ возможет лишь на основании гистологического исследования лимфатического узла.
Клинико-инструментальные данные. Необходимо иметь в виду, что НЛ включают две группы опухолей лимфатической системы: 1) НЛ низкой степени злокачественности (НСЗ); 2) НЛ высокой степени злокачественности (ВСЗ). При НЛ НСЗ, состоящих из зрелых клеток (лимфоциты, центроциты) заболевание прогрессирует медленно и чаще всего протекает по типу ХЛЛ. У больных НЛ ВСЗ опухоль состоит из бластных клеток (лимфобласты, иммунобласты) и заболевание по своему течению напоминает острый лейкоз. Соотношение между НЛ НСЗ и НЛ ВСЗ составляет приблизительно 9:1. При определении стадии НЛ используется классификация, принятая для ЛГМ.
Лечение. Диагноз НЛ ставит врач-гематолог (онколог) с учетом результатов гистологического и инструментального исследования При НЛ НСЗ больные могут оставаться под наблюдением гематолога. Лечение необходимо лишь при признаках прогрессирования заболевания (нарастание размеров лимфоидных органов, признаки опухолевой интоксикации). Для лечения используются циклофосфан, хлорбутин, в том числе в сочетании с преднизолоном. При НЛ ВСЗ лечение необходимо начинать сразу после постановки диагноза и установления высокой степени злокачественности заболевания. При этом используются различные программы полихимиотерапии, в том числе и аналогичные ОЛЛ (при лимфобластной лимфоме).
П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь - симптоматические средства. К в а л и ф и ц и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь -выполнение назначений гематолога (онколога), в экстренных случаях - симптоматические средства, антибактериальная терапия. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и - ц и н с к а я п о м о щ ь - полный объем мероприятий, проводящийся в гематологическом (онкологическом) стационаре.
Военно-врачебная экспертиза при гемобластозах.
При быстром прогрессировании и отсутствии эффекта от проводимого лечения все категории военослужащих признаются негодными к военной службе с исключением с воинского учета. При медленно прогрессирующем течении, длительном положительном эффекте терапии и сохраненной трудоспособности в отдельных случаях офицеры и генералы могут признаваться ограниченно годными к военной службе.