Диагностика аг

Цели обследования больных АГ:

•Подтвердить стабильность повышения АД

•Исключение вторичного повышения АД

•Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний

•Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

•Оценить индивидуальную степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

В лечебных учреждениях дифференциальная диагностика ГБ и вторич­ных (симптоматических) АГ производится по двухэтапной схеме, которая предложена РКНЦ РАМН, что позволяет унифицировать обследование больных и дает возможность разработать единый комплекс лечебных ме­роприятий.

1-й этап обследования больных (обязательные исследования) включает в себя сбор анамнеза, жалоб, измерение АД на руках и ногах, регистрацию ЭКГ, осмотр глазного дна, перкуссию и аускультацию серд­ца, магистральных сосудов, рентгеновское исследование легких и сердца, экскреторную урографию, анализы крови (общий, исследование уровня мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, калия, натрия, глю­козы), анализы мочи (общий, пробы Зимницкого, Нечипоренко, суточный белок, бактериурию), консультацию невропатолога.

2-й этап обследования (расширенный объем исследований по показаниям) включает в себя рентгенографию черепа и турецкого седло; электроэнцефалографию; ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы; радиоизотопное исследование почек и надпочечников, эхокардиографическое исследование; ультразвуковое допплеровское исследование аорты и ее магистральных ветвей; суточное мониторирование АД и ЭКГ; рентгенокомпьютерную томографию и магниторезонансную томографию головного мозга, сердца, почек, надпочечников, аорты и ее магистраль­ных ветвей; реографию мозга, печени, легких, конечностей; исследование гемодинамики с определением объема плазмы крови; флюоресцентную ангиографию глаза; контрастную ангиографию почечных артерий; селек­тивную флебографию надпочечников; биопсию почек, гистологию биоптата; фармакологические пробы (в частности проба с капотеном); исследо­вание крови на ренин, ангиотензин, альдостерон, адреналин, норадреналин, простагландины, кортизол, мочевую кислоту, АКТГ; исследование мо­чи на адреналин, норадреналин, ДОФА, дофамин, и другие метаболиты, натрий, калий, альдостерон, 17-кетостероиды, 17-гидроксистероиды, кинины, серотонин; исследование мочи и крови на β2-микроглобулин.

Первый этап по возможности должен проводиться в поликлиниках, о второй в специализированных лечебных учреждениях.

Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сер­дечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ни­же 139/83 мм рт. ст.

Смена тактики антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости реко­мендуется не ранее, чем через 4-6 недель Продолжи­тельность периода достижения целевого АД 6-12 недель.

Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует под­черкнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием коротко действующих средств, особенно при появлении и/или усугублении симпто­мов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереб-роваскулярной и коронарной болезнью.

Целевые уровни АД различаются в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний (табл3).

Таблица 3

Целевые уровни АД

Группа больных	Целевое АД
Молодой и средний возраст	< 130/85 мм рт. Ст.
Пожилой возраст	< 140/90 мм рт ст.
Больные сахарным диабетом	< 130/85 мм рт ст.
Больные ХПН	< 125/75 мм рт ст.

Фармакологической терапии должны предшествовать настойчивые попытки коррекции факторов риска АГ. Немедикаментозные меры воздействия на АД, явля­ясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффектив­ны в отношении ее профилактики и должны быть рекомендованы к применению в популяции в целом .

Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью в отно­шении снижения АД и риска сердечно-сосудистых осложнений:

• Отказ от курения. Установлено, что курение в 2-3 раза повышает риск развития ИБС и инсульта у лиц с повышенным давлением. Поэтому отказ от курения рассматривается как один из эффективных способов уменьшения вероятности тяжелых осложнений со стороны органов-мишеней.

• Снижение избыточной массы тела

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на течение сахарного диабета, гиперлипидемию, гипертрофию левого желу­дочка. Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

• Уменьшение потребления поваренной соли. Эпидемиологические данные свидетельствуют о вза­имосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к снижению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Рандомизированные кон­тролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к сниже­нию систолического АД на 4-6 мм рт. ст. У пожилых людей снижение употребления соли до 2 г/сут не со­провождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипер­тензивных препаратах. Ограничение соли повышает эф­фективность антигипертензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.

• Уменьшение употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употребле­нием алкоголя, АД и распространенностью АГ в попу­ляции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Установлено, что САД и ДАД у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь, соответственно на 7 и 5 мм рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю. Снижение потребления алкоголя на 80-85% сопровождается уменьшением САД и ДАД на 5 мм рт. ст.

• Комплексная модификация диеты - увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

• Увеличение физической активности. По данным проспективного исследования обнаружено, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни, риск развития артериальной гипертензии выше на 20-50%. С другой стороны установлено, что мягкие нагрузки, например, быстрая ходьба в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю (что более физиологично чем бег), позволяют добиться снижения АД па 6 мм рт. ст., а ДАД на 7 мм рт. ст.; более интенсивная физическая на­грузка (бег) дает менее выраженный антигипертензивный эффект; изометри­ческие нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.

Немедикаментозные меры, эффективность которых в отношении снижения АД окончательно не доказана, но предполагается:

Добавление кальция в пищу

Добавление магния в пищу

Добавление рыбьих жиров (эйканол)

Расслабляющие упражнения

По сути дела, выполнение вышеперечисленных немедикаментозных мер является настоящим изменением образа жизни больного. При разъяснении пациенту программы его лечения, речь должна идти именно о рекомендации нового образа жизни, а не о борьбе с отдельными вредными привычками.