2

САРАТОВСКИЙ

Военно-медицинский институт кафедра терапии

А.Ю. Рябова, Л.Е. Бочкарева, В.К. Парфенюк

Лечение артериальной гипертензии

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Издательство

Саратовского военно-медицинского института

2003

Удк: 618.3-06:616.1

В методических рекомендациях изложена современная информация, касающаяся артериальной гипертензии. Изложены вопросы классификации артериальной гипертензии. Описаны современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии, в том числе в отдельных группах больных. Методические рекомендации рассчитаны на интернов, клинических ординаторов, терапевтов, кардиологов.

Авторский коллектив: А.Ю. Рябова, Л.Е. Бочкарева, В.К. Парфенюк

Рецензенты:

Заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей СарВМедИ

д.м.н. профессор В.Р. Гриценгер

Заведующий кафедрой внутренних болезней

стоматологического факультета и интернатуры СГМУ

д.м.н. профессор В.Б. Лифшиц

Утверждено Ученым советом Саратовского Военно-медицинского института.

© А.Ю. Рябова, Л.Е. Бочкарева, В.К. Парфенюк, 2003

© Саратовский Военно-медицинский институт 2003Эпидемиология АГ и ее осложнений

АГ является самым распространенным хроническим заболеванием человека. По данным различных авторов, в России АГ страдают 18-23% женщин и 22-27% мужчин. Она является основой для развития ИМ и мозгового инсульта – наиболее частых причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным рабочей группы ВОЗ (1997г.), Россия по смертности от ИБС и инсульта, занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин в возрасте 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно- сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности – 45,4%.

Для медицинской службы Вооруженных Сил РФ актуальность проблемы АГ обусловлена значительным ростом частоты АГ среди кадровых офицеров старше 35 лет и существенным увеличением количества лиц пожилого возраста среди обслуживаемого контингента после вступления в 1993 году в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» за счет офицеров запаса, членов их семей, вдов высших и старших офицеров.

Определение аг

Согласно критериям ВОЗ, АГ – стабильное повышение САД более 140 мм рт. ст. и/или ДАД более 90 мм рт. ст.

Классификация аг

При диагностике АГ и выборе тактики ее лечения необходимо иметь в виду, что существуют различные классификации АГ, в основу которых положены как степень органных поражений, так и степень повышения АД.

В классификации ВОЗ 1993 г. употребляется термин «стадия», для оценки вовлечения в патологический процесс органов-мишеней АГ (табл.1).

Новая классификация АГ представлена в ДАГ1 и разработана на основании рекомендаций ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертонии 1999 года и состоит из нескольких таблиц. Первая таблица алгоритмического блока позволяет определить у больного уровень АГ (табл.2). У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска, степени вовлечения в процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска (табл.3,4). Данная классификация позволяет качественно оценить индивидуальный про­гноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Таблица 1.

Стадии АГ в зависимости от выраженности поражения органов-мишеней

Стадия 1	Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней
Стадия 2	Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: •Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография) •Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки •Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл •Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях
Стадия 3	Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: •Головной мозг: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертоническая энцефалопатия •Сердце: ИМ, стенокардия, НК •Почки: креатининемия >2 мг/дл, почечная недостаточность •Периферические сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения артерий •Сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Таблица 2.

Классификация уровня АД

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Степень 1	140-159	90-99
Степень 2	160-179	100-109
Степень3	>180	>110

Различают эссенциальную (первичную АГ) и вторичную АГ. Первичная АГ- стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения. Частота эссенциальной АГ колеблется в пределах 90-92%. Вторичная АГ – стабильное повышение АД вследствие наличия первичного заболевания. Частота составляет 8-10% (3). Вторичные АГ можно представить в виде четырех основных групп:

1. Почечные артериальные гипертонии:

•Врожденные аномалии почек, их сосудов - гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, галето- и под­ковообразная, патологически подвижная почка, атрезия и гипоплазия почечных артерий, их аневризмы, артериовенозные фистулы

Таблица 3

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)	Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография) Протеинурия и /или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Церебро-васкулярные заболевания: ишемический, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, НК, операции на коронарных сосудах Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность Сосудистые заболевания: РАА, поражения периферических артерий Гипертоническая ретинопатия, геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва Сахарный диабет

Таблица 4

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез	АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт.ст.)
	Степень 1 АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень 3 АДс > 180или АДд>11О
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 фактора риска	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. АКС	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

ФР-факторы риска, ПОМ-поражение органов-мишеней, АКС-ассоциированные клинические состояния, СД- сахарный диабет

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15%;

средний риск (2) = 15-20%;

высокий риск (3) = 20-30%;

очень высокий риск (4) = 30% или выше

•Приобретен­ные заболевания почек - диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, систем­ные васкулиты, инфаркты почек, туберкулез, опухоли

•Приобретенные поражения магистральных почечных артерий - атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, аортоартериит, аневризмы, эндартериит, рубцы, гематомы, опухоли, сда­вливающие магистральные почечные артерии, а также стенозы и тром­бозы почечных вен

2. Гипертонии, обусловленные поражениями сердца и крупных артери­альных сосудов, (гемодинамические) - коарктация аорты, атеросклероз аорты, стенозирующие поражения сонных и позвоночных артерий, недостаточность аор­тальных клапанов, полная атриовентрикулярная блокада.

3. Эндокринные гипертонии - феохромоцитома, первичный альдостеронизм, кортикостерома, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга.

4. Центрогенные гипертонии - энцефалит, полиомиелит, опухоли и трав­мы головного мозга.

Необходимо также отдельно выделить АГ, которые могут возникнуть при полицитемии, хронических обструктивных заболеваниях легких, недо­статочности кровообращения, осложнении бе­ременности, применении ряда лекарственных препаратов, экзогенных ве­ществ (гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, циклоспорин, кокаин и т. д.).

В лечебных учреждениях МО РФ согласно приказа МО РФ № 315 от 22.09.1995 г. пользуются классификацией ГБ ВОЗ 1993г.