Внутренние / Лекция ГК

Основные показания и п/п для применения препаратов при экстренной антигипертензивной терапии.

Препарат	Показания	П/П
Нифедипин	Гипертоническая энцефалопатия, ГБ с отеком легких, злокачественная гипертония, внутричерепные массивные поражения с тяжелыми кровотечениями, расслаивание аневризмы аорты, феохромоцитома	Гиперчувствительность, кардиогенный шок, значительная гипотония, тяжелый аортальный стеноз, ОИМ.
Клонидин	Высокая АГ, при синдроме отмены Кл.	ОИМ, нарушения функции СУ и АВ-узла.
Нитропруссид натрия	Тяжелые ГК	Гиповолемия, повыщенное внутричерепное давление, компенсаторная гипертония, оптическая атрофия Лебера.
Диазоксид	Злокачественная гипертония, гипертензивная энцефалопатия, гломерулонефрит, эклампсия, п/о гипертония, ГБ с отеком легких.	ИБС или церебральное сосудистое заболевание, расслаивающая аневризма аорты, тяжелый СД, неэффективен при кризах, обусловленных гиперкатехолемией.
Дибазол	Церебральное заболевание у пожилых людей.	Длительное применение при низкой ФВ.
Каптоприл	Злокачественная гипертония, гипертензивная энцефалопатия, ГБ с отеком легких.	Гиперчувствительность, стенозы почечных артерий, аортальный стеноз и др.
Гидралазин	Эклампсия, гипертензивная энцефалопатия, гломерулонефрит, п/о гипертония.	ИБС, аневризма аорты, цереброваскулярные заболевания, митральный порок, аортальный стеноз, тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность.
Фуросемид	Большинство ГК, потенцирование эффекта других АГС.	СН, бронхоспазмы, внутричерепные геморрагии, травмы головы.
Лабетолол	Злокачественная гипертония, гипертензивная энцефалопатия, п/о гипертония, коронарная недостаточность, тяжелые ожоги.	Печеночная кома, гиперчувствительность, СН, бронхоспазмы внутричерепные геморрагии травмы головы.
Нитроглицерин	Инфаркт миокарда, ишемия миокарда, операция аортокоронарного штунтирования	Повышенное внутричерепное давление, ишемия мозга, кровоизлияние в мозг, травма головы, постуральная гипотония, тяжелая анемия, повышенное внутриглазное давление.

Выбор антигипертензивного средства определяется величиной АД и тяжестью криза.

При купировании неосложненного ГК 1 типа - АД нужно снижать постепенно, не менее, чем за 1 час. Терапию можно начать с нифедипина 10-20 мг сублингвально или клофелина. При этом при снижении через 15-30 мин СД на 15% и ДД на 10% можно прогнозировать купирование ГК к концу 1 часа. При отсутствии эффекта в данный срок ожидать купирования ГК не целесообразно. Положительный эффект можно получить при сублингвальном приеме каптоприла в дозе 25-50 мг. Клофелин назначают сублингвально или внутрь 0,075-0,15 мг или в/в медленно в дозе 1-1,5 в изотоническом растворе в горизонтальном положении.

При наличии чувства страха, тревоги за счет нарушения функции гипоталамуса можно применять аминазин 1-1,5% р-ра изотоническом растворе в медленно или капельно. Лучший эффект от дроперидола в дозе 2 мл 0,25% в изотоническом растворе. Он снижает активность симпатоадреналовой системы, оказывает седативный эффект, уменьшает чувство страха и тревоги, способствует снижению АД. Можно использовать диазепам 2-3,0 в/м или в/в. Эффективен лабетолол - внутрь 100 мг и в/в 40 мг струйно медленно с повторением через 10 мин. Или в/в капельно 200 мг в 200 мл изотоническом раствора. При тахикардии и ЭС - анаприлин или обзидан 0,1%-5 мл в/в в 15 мл очень медленно.

ГК 2 типа неосложненный начинают также с коринфара 10-20 мг сублингвально. Одновременно быстродействующий диуретик - лазикс 40-80 мг в/в струйно с калием. После купирования ГК необходимо применение каптоприла, капотена по1/2-1 таблетке каждые 30 мин. В течение 1-2 часов для предотвращения рикошетного ГК и - адреноблокаторы - анаприлин,обзидан внутрь 40 мг для купирования гиперадренергии. Энап в дозе 1,25-2,5 мг в/в капельно. При нетяжелом ГК - капотен под язык в сочетании с коринфаром 10 мг. Хорошо клофелин в/в медленно 0,1% - 1,5 мл.

Быстрый гипотензивный эффект при необходимости - при в/в введении артериального вазодилятатора гиперстата в дозе 150-300 мг медленно. Противопоказание при отеке легких, нарушении мозгового, коронарного кровообращения, тяжелом СД.

ГК, осложненный острой коронарной недостаточностью: стенокардия и ИМ, срочно нитроглицерин в виде аэрозоля или под язык. Как правило отмечается снижение АД и купирование боли. Показано в/в капельное введение нитроглицерина, при сохранении боли - фентанил 0,005%-1 мл с дроперидолом 0,25%-2-4 мл в/в. При сохраняющемся ГК целесообразно в/в медленное введение клофелина 0,01%-0,5-1,0 мл в изотоническом р-ре или индерала, особенно при наличии тахикардии или ЭС в дозе 0,1%-5 мл в 15 мл изотонического р-ра очень медленно в/в.

ГК, осложненный ЛЖН. СА и ОЛ при ГК М.Б. обусловлены снижением сократительной способности сердца, так и нарушением диастолической функции ЛЖ в результате резкого повышения АД. В этом случае терапия должна проводиться одновременно как по купированию ЛЖН, так и постепенное снижение АД, чтобы избежать развитие коллапса.

При СА - начинать с приема нитроглицерина под язык, затем в/в введение нитроглицерина, лазикс 40-80 мг в/в медленно. Гипотензивный эффект достигается введением клофелина 1,0 или пентамина 0,5-1,0. Для устранения гиперкатехоламинемии целесообразно применение диазепама 203 мл в/в или в/м.

При ОЛ - также применение нитроглицерина, лазикс 80-120 мг, пентамин в/в капельно 5%-0,5-1 мл в 100 мл изотонического р-ра с 0,25%-1-2 мл дроперидола.

У лиц молодого возраста и среднего без расстройств дыхания - дробное (за 2-3 приема) в/в медленное введение 1,0 морфина.

При очень тяжелой форме ОЛ на фоне ГК, не поддающейся лечению нитроглицерином, надо использовать нитропруссид натрия по 30 мг в 400 мл изотонического р-ра.

ГК, осложненный цереброваскулярной недостаточностью. При относительно небольшой мозговой симптоматике лечение с назначением 10-20 мг коринфара под язык, который не только уменьшает степень гипертонии, но и улучшает церебральный кровоток. Можно использовать клофелин в/в.

Для дегидратации и снижения внутримозгового давления необходимо вводить лазикс в/в струйно 20-80 мг.

Часто полезным может оказаться старое средство- сульфат магния. В случае диэнцефальных расстройств (дрожь, озноб, страх, тошнота и др.) рекомендовано введение пироксана или дроперидола. Часто больным с поражением ЦНС вводят в/в наряду с петлевыми диуретиками диазоксид, нитропруссид натрия, метилдофу (в небольших дозах, чтобы не вызвать угнетения ЦНС). Таким больным не следует назначать препараты раувольфии (угнетающее действие на ЦНС) и вазодилататоры прямого действия, в частности гидралазин (из-за тахикардии). Желательна срочная консультация невропатолога.

При подозрении на инсульт лечебные мероприятия должны оказываться неврологической бригадой с последующей госпитализацией.

ГК у лиц пожилого и старческого возраста. У этой группы имеются особенности развития ГК - они развиваются постепенно на фоне большей выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца и мозга, имеют склонность к рецидивам. Чаще развиваются 2 тип кризов с гипокинетическим типом гемодинамики.

Терапия начинается с коринфара 10 мг под язык. Положительный эффект дает клофелин при в/в медленном введении. Можно применить и дибазол в дозе 6-8 мл 0,5 раствора в/в, а также эуфиллин в/в по 5-10 мл 2,4% в/в медленно в изотоническом р-ре.

Судорожная форма ГК

Для устранения судорожного синдрома показано в/в введение диазепама 2-4 мл в изотоническом р-ре. Лазикс 80-100 мг в/в струйно. Для быстрого введения вводят натрия нитропруссид, арфонад, лабеталол. Дополнительно в/в вводят сульфат магния 10-20 мл 25%. Срочная госпитализация в неврологическое отделение.

Катехоламиновый криз. Наиболее часто встречается у больных с феохромоцитомой за счет одномоментного выброса катехоламинов из опухоли в кровь. Необходимо: 1. Возвышенное положение - ортостатическое снижение АД, 2. Альфа-адреноблокатор - тропафен 1%-1 мл в 10 мл изотонического р-ра, струйно, повторные инъекции каждые 5 мин до купирования ГК.

Хороший эффект оказывают 0,5% фентоламин по 5 мг в/в каждые 5 мин до снижения АД. При тахикардии добавляется 0,1% 2-5 мл р-ра анаприлина в изотоническом р-ре или 20-40 мг анаприлина. После купирования ГК назначают пирроксана по 0,03 3-4 раза в день и седативные средства.

После купирования неосложненного ГК больных можно оставить дома. При осложненном - госпитализируют в блок интенсивной терапии.