Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
как писать историю болезни / история болезни как писать.doc
Скачиваний:
159
Добавлен:
28.12.2013
Размер:
206.34 Кб
Скачать

Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера

Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой:

Профессор Е.Н. Смирнова

Ведущий преподаватель:

ПРОТОКОЛ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

истории болезни больного…… (Ф.И.О.), …...лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Сопутствующие заболевания:

Осложнения:

Работу выполнил

Студент Y курса лечебного факультета

группы

Пермь 2007

1. Паспортная часть.

Ф.И.О. больного, число, месяц, год рождения (возраст), пол, дом. Адрес, место работы, профессия., должность, инвалидность, кем направлен, дата поступления в стационар).

2. Основные жалобы больного (при поступлении и на момент курации).

3. Анамнез заболевания. В этом разделе необходимо описать течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений, в период госпитализации и до момента курации.

4. Лекарственный анамнез. Необходимо

  • собрать и оценить фармакологический анамнез;

  • проанализировать предыдущее лечение (до госпитализации или противорецидивную терапию) с указанием применяемых лекарственных средств,

  • оценить: этиотропность, патогенетичность терапии, оптимальность дозировки, взаимодействие препаратов; как проводился контроль за лечением, появление побочных реакций – в чем выражалось;

  • оценить эти данные по анамнезу заболевания;

  • выяснить причины неэффективности;

  • проанализировать направление – выписку врача;

  • изучить амбулаторную карту пациента.

Сделать заключение по фармакологическому анамнезу.

Пример.Таблица лекарственного анамнеза

Препарат

Цель

Э/ П/ С

Разовая доза и кратность

Доза в сутки

Курс лечения

Контроль /эффект

Примечание

альмагель

С

5мл х 4 до еды

20 мл

10 дней

Нет/ временный

Необычных реакций нет

ранитидин

П

150 мг Х2 до еды

300 мг

3 дня

Да/ нет

Крапивница

5. Анамнез жизни: перенесённые заболевания, наличие аллергических реакций, непереносимость лекарственных препаратов (в чём выражается), гормональная терапия, переливание крови, наследственность, заболевания туберкулезом, малярией, сахарным диабетом, хронические интоксикации: алкоголь, курение, у женщин – акушерско-гинекологический анамнез.

6. Объективный статус больного(описать патологию как в терапевтической схеме истории болезни «Statuspraesens”).

7. Данные лабораторных и инструментальных исследований в динамике.

8. Клинический диагноз.

Выделить ведущие синдромы эаболевания. Определить механизмы развития основных синдромов, выделить ведущий механизм.

Например:БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ЭПИГАСТРИИ

  • раздражение борорецепторов из-за растяжения желудка, вследствие закрытия пилорического сфинктера, (низкий рН),

  • раздражение нервных окончаний в области язвенного дефекта НС1,

  • увеличение проницаемости слизистой за счет Н.р.,

  • раздражение солнечного сплетения,

  • нарушение репарации и т.д.

Подчеркнуть ведущий механизм.

Сформулировать клинический диагноз:

Основное заболевание:

Сопутствующие заболевания:

Осложнения: