Заключение*

по результатам реализации программы сопровождения приемной семьи _______________ __________________________________________________________________________

проживающей_________________________________________________________________

в период с____________________________ по ______________________________________

1. Формы и направления работы с семьей в период с __________ по _________:

Оказанные услуги**

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. Результат работы.

Необходимо описать результаты сопровождения семьи, учитывая следующие параметры:

Характер сотрудничества со специалистами центра социальной помощи семье и детям;

Уровень субъективного эмоционального благополучия приемного ребенка (детей);

Уровень развития внутрисемейных отношений;

Соответствие уровня адаптации и интеграции приемного ребенка (детей) этапу становления и развития приемной семьи;

Динамика психического и физического развития приемного ребенка (детей);

Социальная адаптированность, степень успешности приемного ребенка (детей);

Степень удовлетворенности психофизиологических потребностей приемного ребенка (детей).

3. Рекомендации по дальнейшему сопровождению:__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Специалист

Директор

*Заключение составляется на основе и по результатам проведения социально-психолого-педагогического обследования приемной семьи и приемного ребенка.

**В перечень оказанных услуг необходимо включать те услуги, которые являлись значимыми для решения конкретных проблем, актуальных для семьи на данном этапе сопровождения, и (или) оказали влияние на степень адаптации и интеграции приемного ребенка (детей).

Приложение № 14

к Приказу руководителя департамента по вопросам семьи, опеки и попечительства мэрии городского округа Тольятти

Примерный перечень документов, обязательных для карты сопровождения семьи, находящейся в социально-опасном положении.

№ п/п	Наименование документа	Откуда поступает либо куда направляется документ	Срок
1	Заявление родителя (законного представителя) о постановке на сопровождение в центр социальной помощи семье и детям или
2	Направление (ходатайство) должностного лица учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.	Учреждение системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних
3	Заявление о согласии на обработку персональных данных
4	Копия приказа директора о постановке семьи на сопровождение		В 3-х дневный срок с момента поступления информации
5	Первичная информация общего характера о семье из учреждений: медицинский статус ребенка (наличие инвалидности, г наличие хронических заболеваний); · педагогический статус ребенка (организован или нет; · какое ОУ посещает; в каком классе и по какой · программе обучается; какие формы дополнительного о образования используются); заключение ПМПК (при наличии); информация о семье по месту проживания.	Учреждения здравоохранения, образовательные учреждения и т.д.	1 мес.
6	Информация по результатам первичного визита семьи		1 мес.
7	Заключение с рекомендациями после психологической диагностики (при необходимости)
8	Протокол беседы с семьей
9	Копия протокола психолого – педагогического консилиума		1 мес.
10	Характеристика семьи
11	Индивидуальная программа социальной реабилитации семьи на срок: 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес. (в зависимости от остроты ситуации) (Семья должна быть письменно ознакомлена с программой)		В 3-х дневный срок после проведения психолого –педагогического консилиума
12	Информации по результатам визитов в семью
13	Заключения по результатам оценок актуального состояния семьи на момент постановки семьи на сопровождение в центр социальной помощи семье и детям, а также по результатам выполнения индивидуальной программы социальной реабилитации (не реже одного раза в шесть месяцев)	Заключение направляется в орган опеки и попечительства	В 3-х дневный срок с момента написания заключения
14	Заключения специалистов, осуществляющих сопровождение семьи, по результатам проведения отдельных значимых мероприятий программы реабилитации (семейное консультирование, участие в работе тренинга или группы, посещение цикла занятий и т.д.)
15	Информация по результатам оценочного визита семьи
16	Заключение по результатам реализации индивидуальной программы социальной реабилитации семьи, находящейся в социально –опасном положении
17	Копия протокола психолого – педагогического консилиума (по результатам реализации программы)
18	Копия приказа директора центра о снятии семьи с сопровождения		В 3-х дневный срок после проведения психолого –педагогического консилиума

Приложение № 15

к Приказу руководителя департамента по вопросам семьи, опеки и попечительства мэрии городского округа Тольятти

Директору _______________________

_________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. директора)

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя)

проживающего по адресу:

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на сопровождение в ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

семью ______________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя)

в связи с _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать причину / проблему)

с «_____»______________20___г.

«_____»______________20___г.

Подпись заявителя___________________________

Примечание: одновременно с заявлением заполняется согласие на обработку персональных данных.

Приложение № 16

к Приказу руководителя департамента по вопросам семьи, опеки и попечительства мэрии городского округа Тольятти

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О)

________________________________ серия _______ № _______ выдан ___________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________________ (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(наименование организации, учреждения)

находящегося по адресу: __________________________________________________________

(далее – Оператор) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

соблюдения законодательства РФ при оказании мне указанным учреждением услуг надлежащего качества и распространяется на следующую информацию:

Фамилия, имя, отчество;

Место, год и дата рождения;

Адрес по прописке;

Номер телефона;

Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан);

Информация об образовании;

Род занятий;

Сведения о семье (состав);

Сведения о состоянии здоровья;

Фотография;

Сведения о проблеме.

(не нужное – вычеркнуть!)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной «____» ____________ _______г. и действует бессрочно.

_____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

Приложение № 17

к Приказу руководителя департамента по вопросам семьи, опеки и попечительства мэрии городского округа Тольятти

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О)

________________________________ серия _______ № _______ выдан ___________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________________ (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(наименование организации, учреждения)

находящегося по адресу: __________________________________________________________

(далее – Оператор) на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах несовершеннолетнего.

Согласие дается мною для целей:

соблюдения законодательства РФ при оказании мне указанным учреждением услуг надлежащего качества и распространяется на следующую информацию:

Фамилия, имя, отчество;

Место, год и дата рождения;

Адрес по прописке;

Номер телефона;

Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан);

Информация об образовании;

Род занятий;

Сведения о семье (состав);

Сведения о состоянии здоровья;

Фотография;

Сведения о проблеме.

(не нужное – вычеркнуть!)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной «____» ____________ _______г. и действует бессрочно.

_____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

Приложение № 18

к Приказу руководителя департамента по вопросам семьи, опеки и попечительства мэрии городского округа Тольятти