З а я в л е н и е – д е к л а р а ц и я190

о материальном положении семьи

Я, _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу______________________________________________________

домашний адрес, телефон

прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь. Сообщаю следующие сведения:

1. О составе семьи по месту прописки (социальный статус)_________________________

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства

2. Жилищные условия:

- общая жилая площадь_____________________________________________ кв. метров

- количество комнат_________________________________________________________

- удобства полные___________________________________________________________

- частичные_________________________________________________________________

3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта, кроме автотранспорта, полученного по линии социального обеспечения:___________ (да, нет )

- марка автомобиля_____________________________

- год выпуска__________________________________

- год приобретения_____________________________

4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса места нахождения:

- жилого дома__________________________________

- квартиры, комнаты____________________________

- земельного пая______________________ (да, нет)

- площадь земельного пая_______________ га

- наличие другой недвижимости (гаража, погреба, мотоцикла, лодки, гидроцикла и т.п.)

5. Сведения о наличии подворья:

- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей____________________________ шт.

- домашний скот с указанием количества голов.

- коровы_______шт. телята______шт. свиньи_________шт. овцы_________шт.

- куры_________шт. гуси________шт. утки___________шт. индейки______шт.

- козы_________шт. кролики_____шт. лошади________ шт. рыбы________кг

6. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)*

№ п/п	1	2	3	4	5	6	7	Всего
Степень родства
Доходы типа з/п за 3 предыдущих месяца за вычетом алиментов
Пенсии и доплаты к ним на момент обращения
Стипендии и доплаты к ним
Государственные ежемесячные пособия на ребенка
Получаемые алименты
Пособия по безработице
Доходы от предпринимательской деятельности
Доход от фермерского хозяйства
Денежная оценка льгот
Доход от подсобного хозяйства
Доходы от сделок с имуществом
Дополнительные доходы

Приложение 6