Экзаменационная теория (по темам) / кровь / ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря.

Лекция. Отенберг Я.А. 14.06.1990

ОЦК составляет 6,5% от веса женщины, 7,5% мужчины. При массе 70 кг – 5 л (плазмы 3 л, эритроцитов 2 л). В один момент циркулирует 78% крови в венах.

Ответные реакции на кровопотерю: 1) Активация симпатико-адреналовой системы. Централизация кровообращения. В первую очередь страдают почки, печень, легкие. ОПС повышается в 2 раза, за счет этого поддерживается АД, сердечный выброс снижается с 5 до 2 л/мин. При истощении компенсаторных реакций – децентрализация. 2) Аутогемодилюция. Внесосудистой жидкости 14 л, в сосудистое русло может переместиться 5-7 л, далее теряется клеточная жидкость. 3) Нарушение микроциркуляции: сладж эритроцитов в капиллярах, секвестрация кровотока.

В легких при нарушении циркуляции скапливается жидкость, интерстициальный отек, нарушение газообмена.

Нарушения свертывания. Дилюционная тромбоцитопения. Тромбоциты донорской крови не функциональны. ДВС.

Клиника:

Пусковое звено – снижение ЦВД. Умеренная кровопотеря – 25% ОЦК, геморрагический шок развивается при потере 40%.

Снижение АД, нитевидный Ps, холодная влажная кожа. Оценить уровень сознания, цвет, температура кожи. ЦВД, часовой диурез. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, свертывание.

Кровь весит 57% от веса операционных салфеток.

Перелом бедра – потеря 2 л, таза – 3 литра.

Индекс Альговера (ИА) = Ps/АДсист. <0,8 - кровопотеря <10% ОЦК, 0,9-1,2 – 20%.

Пути инфузионной терапии: чаще использовать периферические вены, КПВ, КБВ. Если КПВ установить не удалось, попытка с другой стороны только через 2 часа. Нельзя сразу с двух сторон.

Среды для коррекции кровопотери: кристаллоиды, полиглюкин, желатиноль, кровь.

Для коррекции геморрагическог синдрома: криопреципитат, свежезамороженная плазма, свежая кровь.

Тактика при острой кровопотере:

1) Восстановление ОЦК.

2) Восстановление кислородной емкости крови.

3) Нормализация микроциркуляции, органного кровообращения.

4) Профилактика органной недостаточности (почки – увеличение ОЦК, легкие – часто необходима длительная ИВЛ).

5) Лечение последствий лечения: посттрансфузионное легкое – засорение сгустками, интерстициальный отек при перегрузке жидкостью.

Начальный объем крововозмещения – 50% от потери, затем контроль Эр, Hb, Ht, тромбоцитов, коррекция.

Показания к реинфузии крови:

- кровотечение в грудную или брюшную полость,

- внематочная беременность.

Противопоказания:

- более 12 часов с момента кровотечения (развитие инфекции),

- инфицирование содержимым ЖКТ,

- гемолиз.

Кальция глюконат – 10 мл на 500 мл консервированной крови. Преднизолон – 5 мг/кг как можно раньше. Все больные, находящиеся на ИВЛ получают преднизолон.

Пример: травма живота, внутреннее кровотечение. АД 60/20, Ps – 120 в мин, индекс Альговера – 2, потеря более 50% ОЦК.

Лечение в 1 вену кристаллоиды 2 л струйно (допустимо до 5-7 л), 2 вена полиглюкин 800 мл, 3 вена желатиноль 1 л.

Объем инфузии в 2-3 раза больше кровопотери. Кровь и эритромассу лучше недолить, критерий достаточности Ht – 0,3. Если восстановится функция почек кристаллоиды без труда покинут организм.

Кровопотеря 15% ОЦК не требуе переливания крови.

Эффективная доза свежей крови для коррецкции свертывания – 1 литр.

Если ОЦК восстановлен, а АД низкое – можно применить допамин до АД 100-105 мм рт. ст.

Осложнения: переливание иногрупной крови, посттрансфузионное легкое, синдром гомологичной крови, ОПН.

Вероятные ошибки:

- использование 1-2 вен,

- избыток полиглюкина,

- использование 5% глюкозы,

- непереливание крови при потере более 15% ОЦК,

- позднее использование теплой крови при потере более 45% ОЦК,

- позднее начало операции,

- раннее снятие с ИВЛ.

Прямое переливание крови незаконно (есть запрещающий указ), но по жизненным показаниям возможно за подписью 3 врачей.