Экзаменационная теория (по темам) / анестезия / Способы местной анестезии, новокаиновые блокады

Инфилырашюнная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрашюнной и проводниковой анестезии.
Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому АЛ. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.
Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.
Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрацион-ной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствора адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции не наступает.
Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2- и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по всей линии разреза кожи (рис. 10). Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят новокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем — под мышцы в направлении кверху, книзу и в стороны.
Нагнетание новокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охватывает щитовидную железу.
После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней ее поверхности.
Регнонарнвя анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие ЙИДЫ регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериаяьная), внут-рикосшая, спинномозговая, эпидуральная и др.
Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее вияы: анестезин нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебралъная), спинномозговая и эпндуралъная (перилуральная) анестезия Анестетик вводят пери-или эндоневрал ыю.
Проводниковая анестезин пальца по Лукашевичу-Оберсту i фименяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание палыш наклацьгеа
ют резиновый жгут, лисгалънее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее прещпигакгг йогу до косш (рис. 11) После этого иглу перемешают сначала iia одну сторону костной фаланги и вводят 2— 3 мл 1—2% растпора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезиру-Еот другую сторону. Таким образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.
Межреберная анестезия используется при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путем внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при ее продвижении да упора н ребро медленно нводят новокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, ее конном смещают мягкие ткани, продвигают ищу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периненрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают лутем соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2—3 мл Y~2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких ребер irpo-цедуру повторяют.
Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях ш верхней конечности. Положение бального — на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свобод! ю свищет со стола. На середине ключицы по верхнему ее краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфиль-тршши кожи раствором ноюкаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают каерху в на-праилении остистых агростков J и II грудных позвонков (Т,-Тп) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения -^стреляющей* бати указывают на встречу шлы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании ее в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление ее хаза- Убедившись, что кровь Hi иглы не выделяется, вводят 30—35 мл \% раствора лидокаина. Анестезия наступаег через 10—15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.
Внутрибрюшная анестезия чревных нервов по Ьрауну применяется как дополнение к местной инфильтраиионной анестезии но время резекции желудка. После лаиаро-томии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок — влево и книзу. В области малого сальника указательным пальнем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чреьной артерии и упираются пальнем в позвоночник справа от аоргы Таким образом, пален располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором новокаина. Иглу проводят по пальну левой руки до упора в Тхп и затем несколько оттягивают. Потянув порте ньшприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50—70 мл 0,5% раствора новокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. AH«X-I\;JMH накупает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.
Нивокаиновые блока»! - введение слабых растворов новокаина {0,25- 0,5%) в клет-чаточньЕе пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики течения
сгве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.
Циркулярная {футлярная) блокада плеча выполняется следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутом в локтевом сустаие предплечье внутрикожно тонкой иглой ввдлят новокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина, прокалывают кожу, фас-иию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор новокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-6*) мл раствора для наполнения новокаином фашиалыюго футляра двуглавой мышцы н на этом же уровне ггри выпрямленной конечности — еше 50—60 мл 0,25% раствора новокаина ь футляр трехглавой мышцы плеча (рис. 14).
Циркулярная {фупьчярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей к разгибателей нводят но Ы) -80 мл 0,25% раствора новокаина (см. рис. 14).
/Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путем введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая ее движению раствор новокаина, прошшгг иглой до кости и, несколько оттянув ее назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (см. рис. 14).
Циркулярную {футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор новокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней ее трети. Места вкола иглы располагаются с наружной н внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина (см. рис. 14).
Ретрашшмарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы {у верхнего к нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% ра
створ новокаина (рис. 15). Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая
раствор новокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом не должно оигущаться сопротивление, а при снятии шприца новокаин не должен иьггекшъ из иглы. При правильно выполненной блокаде молтная железа приттошимается и лежит, как на подушке.
Щепная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения тыевропулъмоналънота шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.
Больной лежит на спине с валиком пол шеей, голова повернута в Прагинополож-ную сторону, руку на сюроне блокады сильно оттягивают книзу У заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышиы на уровне выше ИЛИ ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором новокаина. Нажимая указательным пальнем левой руки в месте образованного новокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудиноключично-соспевидную мыипгу вместе с расположенными под ней сосудами; длинной иглой, надетой на шприц с 0,2595 раствором новокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина с каждой сшроны
при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады появление через несколько минут симптома Горнера (расширение :*рачка на стороне блокады).
Поясничная {паранефральная) блокада применяется при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основа для последующей местной анестезии при операгсиях в поясничной области и забрюшинном пространстве.
ЬольноЙ лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположен-иая сверху, вытянута, другая — согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы распо-тожена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1—1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шпридем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая 0,25% раствор новокаина. После прохождения поясничной фасции, что ouiyiua-е-гся по преодолению конном иглы препятствия, игла попадает в парансфральную клетчапку (рис. 16). Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60—80 мл П,25% раствора новокаина с каждой стороны. Если из отсоединенной от шприца иглы не вытекакгг капли растиора, значит on;i расположена правильно. При появлении кропи в игле ее слегка подтягивают и затем вводят раствор новокаина. [ 1оследниЙ распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы-
Внутривенная анестезия применяется при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, нпрааление вывиха, регго-JHUHH костных отломков, артротомия1. В современных условиях /гот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, вселенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 17).
[ 1утем пункшти или венесекции анестетик вводят в поверхно- Рис 17 стные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или ма- веннаи анестезия.
лую подкожные вены нош. Д,чя оттоки нсноэной крови конечности приподнимают на 1~2 мин и 1гроксималънее предполагаемого месга опершши накладывают эластичный биж или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе — на нижнюю треть плеча. Вместо лпаегичнош бинта можно использовать манжетку ел аппарата для измерении артериального давления (АД), н которую нагнетают воздух до прекращения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150-200 мл, на нижних - 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.
По окончании операции жгут или манжетку снимают медлетою. чшбы предупредить быстрое гиклутшение раеттюра новокаина в обший кровоток.
Внущрикосщнйя анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Исполыуепся редко. Анестезирующее вещество, ннеденное внутри костно. попадает в венозную систему конечности, откуда доффундируст в ткани (рис. 18). Применяется внутри костная анестезия при операциях на конечностях. Конечностъ изолируЕот от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжетки тонометра-Анестезируюшее вешество вватят на верхней конечности в мыщелки плеча, локте
вой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю его треть.
Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с ман-дреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку, и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100—150 мл, на бедре — 150—200 мл, на верхней конечности — 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).
Чтобы предупредить токсическое действие новокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают. Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия (дроперидол) и наркотическими анальгетиками (фентанил). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и НЛА, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональное состояние больного.
Эффективно сочетание местного обезболивания с центральной аналгезией, достигаемой с помощью метоксифлурана, пентрана без утраты больным сознания. При подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестезирующих и наркотических веществ.
НЛА и центральную аналгезию применяют для потен штрования эффектов различных видов местной анестезии (инфильтрапионной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.
Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или адреналина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или брон-хоспазма. Для купирования аллергических реакций применяю! антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.
Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадают большие количества препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца.
Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии.