Местное обезболивание

Понятие о местном обезболивании. Определение, Классифика­ция. Периоды течения.

Местное обезболивание (анестезия) - это обезболивание какой-либо области тела, вызываемое с помощью химических, физических или механических средств, при полном сохранении сознания больно­го. До сих пор около 50% операции в различных областях медицины выполняется под местной анестезией. Она заслуживает положитель­ной оценки и должна входить в арсенал средств современной анесте­зиологии.

Все методы местного обезболивание, в зависимости от места введения анестетика, сочетания метода с другими видами обезболи­вания можно разделить на следующие три группы:

1. Методы регионарной (терминальной) анестезии.

2. Методы проводниковой анестезии. 3. Комбинированные методы.

К методам регионарной (терминальной) анестезии относятся сле­дующие виды: 1) анестезия смазыванием орошением); 2) охлаждени­ем; 3) инфильтрационная анестезия; 4) анестезия по А. В. Вишневскому; 5) внутривенная; 6) внутриартериальная; 7) внутрикостная.

К группе методов проводникового обезболивания относятся: 1)спинномозговая; 2) перидуральная (эпидуральная); 3) футлярная; 4) анестезия пальцев по О берету-Лукашевичу; 5) паравертебральная; 6) внутрибрюшная анестезия чревных нервов по Брауну; 7) анестезия межреберных нервов; 8) анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу; 9)анестезия нервов конечностей; 10)парасакральная; 11) транссакральная; 12)пресакральная.

Комбинированные методы: 1)сочетание различных видов регио­нарной анестезии: 2) сочетание местной анестезии с нейролептаналгезией, атаральгезией, центральной анальгезией, наркотическими анальгетиками, всеми видами ингаляционного и неингаляционного методов общего обезболивания.

Течение местного обезболивания можно разделить на следующие четыре периода: 1) проведение анестезин (период введения анестети­ка); 2) период выжидания (с момента окончания введения анестети­ка до наступления полной анестезии): 3) период полной анесте­зии; 4) период возвращения всех видов чувствительности (исчезновение обезболивания).

Первый период включает выполнение инъекции (одного укола при спинномозговой и перидуральной анестезии), переносится он больными по-разному, длится обычно от нескольких минут до 15-20 минут при перидуральной анестезии.

Период выжидания - время воздействия анестетика на рецепто­ры, нервные стволы. Этот период продолжается от 5-6 до 30-40 мин при перидуральной анестезии. Длительность зависит от рода анесте­тика, места введения его и метода обезболивания.

Период полной анестезии продолжается различное время (от 1 часа до 5 час при перидуральной анестезии), зависит от вида анесте­тика, концентрации его и метода проводимого обезболивания.

Период восстановления чувствительности бывает различной длительности (от нескольких мин до 20-30 минут при спинномозго­вой и перидуральной анестезии), зависит от свойств анестетика, кон­центрации и состава растворов. Этот период характеризуется появле­нием болей в области оперативного вмешательства, что нередко тре­бует введения анальгетика, применения холода на месте оперативно­го вмешательства.

Преимущества и недостатки местного обезболивания. К пре­имуществам местной анестезии относятся: 1) безопасность метода при грамотном проведении его и правильном выборе анестетика; 2) почти полная безвредность обезболивающих препаратов для больно­го; 3) хороший обезболивающий эффект; 4) простота метода; 5) отсутствие потребности в сложной наркозной и дыхательной аппарату­ре; 6) возможность выполнения обезболивания самим хирургом; 7) возможность проведения обезболивания в любых условиях (на месте происшествия, в амбулатории и т. д.).

Вместе с тем местной анестезии свойственны и недостатки, ко­торые заключаются в следующем: 1) присутствие больного на собст­венной операции, так как сознание его сохранению, что может привести в ряде случаев к осложнениям со стороны центральной нервной системы; 2) невозможность (сложность) проведения операций на ор­ганах грудной полости, связанную с односторонним, в особенности, двусторонним пневмотораксом; 3) ограничение регуляции, в первую очередь, газообмена и других функций жизненно важных органов и систем; 4) сложность проведения длительных операций (свыше 2,5-3 часов) из-за ослабления обезболивающего эффекта анестетиков.

Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания.

Местная анестезия при правильном подборе анестетика, грамот­ном проведении её является самым безопасным методом обезболива­ния. Небольшой процент осложнений, почти полное отсутствие смер­тельных исходов привели к широкому использованию местной ане­стезии, особенно в хирургии.

Показаниями к местной анестезии являются; 1) кратковременные операции, не связанные с нарушением газообмена и других функций жизненно важных органов; 2) отказ больного от общего обезболива­ния; 3) большинство операций, проводимых в амбулаторных услови­ях; 4) операции, проводимые в стационаре, по поводу острого неосложненного аппендицита, грыжи, других неосложненных заболева­ний органов, расположенных ниже диафрагмы; операции на конечно­стях; 5) наличие противопоказаний к общему обезболиванию; 6) не­возможность проведения того или иного метода общего обезболива­ния. Противопоказаниями к применению местной анестезии являют­ся; 1) непереносимость местного анестетика вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) наличие у больных психиче­ских заболеваний; 3) выраженное психоэмоциональное возбуждение; 4) категорический отказ больного от местной анестезии; 5) ранний детский возраст (менее 10 лет); 6) операции, ведущие к нарушению газообмена (операции на органах грудной полости), при которых не­обходима искусственная вентиляция легких; 7) наличие у больных дыхательной недостаточности.

Характеристика местных анестетиков. Требования к ним.

Ко всем местным обезболивающим препаратам предъявляются следующие требования: 1) достаточный анальгетический эффект; 2) отсутствие токсичности, отрицательного влияния на тканы; 3) нали­чие большого диапазона между обезболивающей (терапевтической) и токсической дозами.

Наиболее отвечают этим требованиям следующие препараты: новокаин - синтетический белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха. Хорошо растворим в воде, не разлагается при по­вторном кипячении, не оказывает вредного воздействия на ткани, не обладает кумулятивным действием. Наиболее часто применяются 0,25-0,5% растворы, для проводниковой - 1-2% р-ры. Инфильтрационная анестезия этим препаратом длится до 1,5 час. Допускается введение за час 2,0 г, т. е. 800 мл 0,25% или 400 мл 0,5% раствора но­вокаина.

Дикаин используется для поверхностной анестезии в отоларингологии и офтальмологии до 5 мл 0,25-2,0% раствора, перидуральной - до 25 мл 0,3% раствора. Дня инфильтрационной анестезии он не ис­пользуется из-за большой токсичности.

Тримекаин - белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте. Применяется в 0,25-0,5% растворе для инфильтраци­онной анестезии и в 1-2% растворе для проводниковой анестезии. Препарат малотоксичен, но иногда вызывает головную боль, тошно­ту, бледность кожных покровов, жжение в ране. Обладает выражен­ным и продолжительным анальгезирующим действием.

Лидокаин (ксилокаин) близок по химическому строение к тримекаину, является сильным анестетиком. Хорошо переносится боль­ными, обладает антиаритмическим и некоторым гипотензивным дей­ствием. Используется для инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% р-р, для проводниковой – 0,5-2,0%. для перидуральной - 2,0%, для ане­стезии слизистых оболочек - 10% р-р в аэрозоли.

Совкаин - белый кристаллический порошок, анестезирующие свойства его в 15-20 раз больше новокаина, но он токсичнее в 30 раз. Обезболивание длительное (до 10 час), чаще применяется для прове­дения спинномозговой анестезии.

Кокаин применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек носоглотки и глаз в 1-2% р-ре. Анестезия наступает через 3-6 мин и длится до 40 минут.

Пиромекаин используется для поверхностного обезболивания слизистых оболочек в офтальмологии в виде 0,5-1,0% р-ра. в отола­рингологии - 1-2% р-ра при бронхографии - 2% р-ра.

Возможные осложнения при их применении. Профилактика.

При использовании любого вида местной анестезии возможны те или иные осложнения, причиной которых могут быть непереноси­мость препарата, передозировка, индивидуальная повышенная чувст­вительность и т. д.

Из наиболее серьезных осложнений необходимо отметить от­равление больного местным анестетиком. Клиническая картина от­равления имеет три степени тяжести. 1 степень характеризуется пре­имущественно вазомоторными расстройствами - головокружение, бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, общая слабость, беспокойство, расширение зрачков, частый пульс слабого на­полнения, тошнота, возможно нарушение дыхания и др. При II сте­пени отравления присоединяются нарушения со стороны централь­ной нервной системы: резкое двигательное возбуждение, галлюцина­ции, чувство страха, судороги, бред, рвота, дрожь, отмечается учаще­ние пульса, снижение АД, нарушение дыхания. Для III степени отравления характерны симптомы, указывающие на нарушение функ­ции жизненно важных органов. Пульс становится очень частим или, наоборот, редким (30-40 в мин), АД низким, зрачки широкими (во всю роговицу), сознание исчезает. Наступает резкое нарушение ды­хания и кровообращения. При несвоевременном оказании помощи развивается терминальное состояние и клиническая смерть. При пе­редозировке или резорбтивном действии местных анестетиков требу­ется проведение ряда мероприятий. Прежде всего - это поддержание функции жизненно важных органов: 1) нормализация дыхания путем обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, при необхо­димости - перевод на ИВЛ (дыхательные аналептики не должны использоваться); 2) устранение расстройств кровообращения: поддер­жание объема циркулирующей крови с помощью плазмозамещающих растворов, нормализация сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров. При остановке кровообращения - сердечно-легочная реанима­ция; 3) при наличии судорог - проведение противосудорожной тера­пии; введение седуксена, тиопентала-натрия; 4) с целью дезинтокси­кации - форсированный диурез лазиксом на фоне водной нагрузки электролитными растворами или 5% р-ром глюкозы, гемосорбция, плазмаферез.

Индивидуальная повышенная чувствительность к местные ане­стетикам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, бронхолитики и другие лекарственные вещества.

Осложнения местной анестезии возникают относительно редко, их можно избежать правильным дозированием препаратов, изучени­ем, анамнестических данных у каждого больного в отношении пере­носимости тех или иных анестетиков.

Характеристика методов регионарной (терминальной) анестезии.

Анестезия смазыванием (орошением) чаще применяется в офтальмологии, отоларингологии, урологии для обезболивания слизистых оболочек. Этот метод используемся при бронхоскопии, бронхо­графии, эзофагоскопии, фиброгастроскопии, дуоденоскопии. Слизи­стые покрывают анестетиком путем смазывания, опрыскивания или капельным введением.

Анестезия охлаждением проводилась раньше путем орошения хлорэтилом, эфиром. Применялась для кратковременных операций. Однако этот метод не обеспечивал полного и достаточно глубокого обезболивания, кроме того, "оттаивание" тканей сопровождалось очень сильными болями, а иногда и появлением некроза тканей. В настоящее время эти методы регионарной анестезии не применяется из-за их недостатков и осложнений.

При операциях на конечностях до сих пор нередко применяется внутрикостный способ обезболивания. Анестетик (0,25 % р-р ново­каина) вводится в губчатое вещество кости после накладывания жгу­та, анестезии кожи и глубоко лежащих тканей, включая надкостницу.

Внутривенная анестезия конечностей была предложена А. Биром в 1908 г. Анестетик вводят в вену в области операционного поля ме­жду двумя жгутами. Анестезия обычно наступает через 10-15 минут. Раньше этот метод применялся большей частью при ортопедических операциях.

Артериальная анестезия предложена В. А. Оппелем в 1909 г. По­сле обескровливания конечности в артерию вводят 50-100 мл 0,5% р-ра новокаина. Обезболивание наступает через 1 -2 мин. Как внутри­венная, так и внутриартериальная анестезия в настоящее время при­меняются редко.

Инфильтрационная анестезия широко применяется в хирургии, особенно при первичной хирургической обработке ран, в экстренной хирургии, благодаря простоте, эффективности и доступности. При этом виде обезболивания анестетиком одновременно пропитывают все ткани операционного поля, после наступления обезболивания проводится операция. Приоритет инфильтрационной анестезии сла­бым раствором кокаина принадлежит В. А. Орлову (1887 г.). Ин­фильтрация тканей производится снаружи внутрь послойно. Тонкой иглой прокалывают кожу и вводят анестетики, при этом образуется участок побелевшей кожи - желвак, имеющий вид лимонной корки. Затем анестезируются более глубоко лежащие ткани. Во время опе­рации дополнительно вводится раствор анестетика в ткани операци­онного поля.

А. В. Вишневский предложил послойный способ анестезии сла­бым раствором новокаина, который именуется способом «тугого ползучего инфильтрата. Введение в большом количестве анестетика под давлением обеспечивает хороший контакт его с нервными рецеп­торами, волокнами. Все ткани при этом способа анестезируются по­слойно, рассечение их проводится также послойно. Хирург работает попеременно - вначале шприцем, затем скальпелем. Тугой ползучий инфильтрат из анестетика позволяет сразу разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро в связи с непосредственным контактом анестетика с нервными окончаниями. Способ анестезии тугим ползучим инфильтратом позволил оперировать почти на всех органах и тканях человека.

Преимущества этого способа анестезии перед обычной инфильтрационной анестезией являются следующее: 1) быстрота наступления обезболивания; 2) более полное качественное обезболивание; 3) уменьшение случаев отравления анестетиками, благодаря ис­пользованию слабых растворов новокаина (0,25%) и других анесте­тиков с малой токсичностью и вытеканию их из тканей при разрезе; 4) гидравлическая препаровка тканей, облегчающая выделение по­раженных органов; 5) возможность проведения операций с соблюде­нием анатомичности тканей.

Благодаря этим преимуществам местной анестезии по Л. В. Вишневскому многим хирургам удавалось проводить большие по объему и длительные по времени оперативные вмешательства.

Спинномозговая (интрадуральная) анестезия предложена А. Биром в 1899 г. При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Наступает обезболивание в тех частях тела, которые иннервируются нервами, исходящими из этих корешков. Для этого вида анестезии чаще при­меняется 2, 0% р-р лидокаина. Спинномозговая анестезия применяет­ся при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: же­лудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Для проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. За 30 мин до проведения обезболивания больному вводят подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина в целях профилактики сосудистого коллапса из-за расширения артериол в зоне иннервации вследствие блокады преганглионарных сим­патических, волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга. Показано также введение 10-20, 0 мг промедола. Обезболива­ние обычно проводится в сидячем положении или в положении боль­ного на боку с максимально выгнутой спиной. Пункция производит­ся между остистыми отростками III и IV или II и III поясничных по­звонков. Появление цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно проведенной пункции, после этого в шприц набирают 2-3 мл этой жидкости, смешивают с анестетиком и вводят в спинномоз­говой канал. При введении новокаина для предупреждения попада­ния анестетика в область продолговатого мозга и возможных нару­шений его функции головной конец стола опускают на 15°.

Спинномозговая анестезия протекает по трем стадиям. В I стадии больной ощущает "жар" в ногах с выпадением болевой, затем температурной и тактильной чувствительности. Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются двигательные рас­стройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится обычно в течение 3-20 мин. II стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин. III стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.

К проведению спинномозговой анестезии имеются абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказа­ниям относятся: шок, низкое АД, воспалительные явления кожи в об­ласти пункции, заболевания центральной нервной системы, резко вы­раженные деформации позвоночника.

К относительным противопоказаниям относятся декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожире­ние, ранний детский возраст, гипотензия (при систолическом АД в пределах 100 мм рт. ст. и ниже), выраженная гипертензия.

Спинномозговой анестезии свойственны осложнения, которые подразделяются на три группы: 1) выявляющиеся в процессе се вы­полнения; 2) осложнении во время обезболивания; 3) поздние.

В процессе выполнения анестезии может сломаться игла; воз­можно повреждение сосудов спинного мозга при пункции выше II поясничного позвонка. В 3-5% случаев наблюдается недостаточная анестезия или полное её отсутствие.

Кроме того возможны: 1) резкое снижение АД; 2) рвота; 3) оста­новка дыхания. Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы, рас­слаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах зна­чительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного к смерти при несвоевременном распознавании и проведе­нии лечебных мероприятий. Профилактикой этого осложнения явля­ется введение сосудосуживающих препаратов до проведения анесте­зии и правильное положение туловища и головы больного после вве­дения анестетика. Следующим осложнением является рвота, к кото­рой обычно присоединяются нарушение дыхания, снижение АД. Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия, плазмозаменители. При остановке дыхания показан пе­ревод больного на ИВЛ.

К поздним осложнениям относятся: 1) гнойный менингит; 2) двигательные параличи и парезы; 3) менингизм; 4) головные боли. Основными причинами этих осложнений являются несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение асептики, недоучет противопоказаний и превышений доз анестетиков.

Перидуральная (эпидуральная) анестезия, предложенная Ф. Паже (1920) и А. Дольотти (1925) в настоящее время применяется довольно часто и состоит во введении анестетика в перидуральное (эпидуральное) пространство позвоночного канала, где он проходит в соприкос­новении с корешками спинного мозга. Для проведения анестезии ис­пользуется 0,3% р-р дикаина или 2% р-р тримекаина, 2% р-р лидокаина. Техника проведения перидуральной анестезии мало отличает­ся от спинномозговой.

Место введения анестетика зависит от расположения того или иного органа брюшной полости, на котором будет производиться операция. При операциях на желудке, желчных путях введение ане­стетика производится между VIII и IX или IX и X грудными позвон­ками, при операциях на почках, мочеточниках, предстательной желе­зе - между X и XI или между XI и XII грудными позвонками, при ги­некологических операциях - между I и II, II и III, Ш и IV или IV и V поясничными позвонками. Анестетик обычно вводится фракционно по 5 мл с 5 минутными перерывами. По окончании введения анесте­тика больному придают горизонтальное положение. Через 30-40 мин после введения первой дозы анестетика наступает полная анестезия, которая длится до 3-5 ч. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидаль­ное пространство, что может привести к тяжелым осложнениям, так как дозы анестетика для спинномозговой и перидуральной анестезии значительно отличаются. Доза, превышающая 5 мл 0,3% раствора ди­каина при спинномозговой анестезии является токсической. Проти­вопоказания к перидуральной анестезии такие же, как и для спинно­мозгового обезболивания. Осложнения встречаются значительно ре­же. Возможны также гипотензия, нарушения дыхания, тошнота, рво­та, судороги. Лечение осложнений идентично лечению осложнений при спинномозговой анестезии. В последние годы перидуральная анестезия применяется для длительного обезболивания в послеопера­ционном периоде путем введения катетера в перидуральное про­странство с последующим введением анестетика капельно постоянно или фракционно.

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу применяется при операциях на пальцах по поводу панарициев, ран, опухолей. По­сле накладывания жгута на основание пальца дистальнее его ближе к тылу пальца с обеих сторон вводится анестетик (2-3 мл 1-2% р-ра но­вокаина), начиная с кожи и до кости.

Межреберная анестезия применяется при переломах ребер. Ане­стетик обычно вводится отступя от места перелома на 1,5-2 см в сто­рону позвоночника по верхнему краю ребра (при введении иглы по нижнему краю возможно ранение сосудов с последующим кровоте­чением). При переломе нескольких ребер введение анестетика по­вторяется.

Паравертебральная проводниковая анестезия проводится так же, как и межреберная, отступая от остистых отростков позвоночника на 4-5 см.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Плечевое сплетение располо­жено кнаружи от подключичной артерии. На 1 см выше ключицы, скользя по верхнему краю I ребра, игла продвигается в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков к плечевому сплетению. При попадании иглы в нервные стволы сплетения в руке обычно по­является неприятные ощущения в виде онемения или "стреляющих" болей. Вводится 1% р-р новокаина до 30-40 мл или 30-35 мл 1% р-ра лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Внутрибрюшная анестезия чревных стволов по Брауну применя­ется обычно как дополнение к местной инфильтрационной анестезии при операциях на желудке. Игла проводится по пальцу, расположен­ному между аортой и нижней полой веной на уровне малого сальника в проекции XII грудного позвонка. Вводится 50-70 мл 0,5% р-ра но­вокаина, который омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

При операциях на конечностях применяется раздельная анесте­зия нервов. Для проведения этого вида проводникового обезболива­ния необходимо знать расположение нервных стволов в зависимости от тех или иных опознавательных проекционных ориентиров. Ане­стетик вводится периневрально (вокруг нерва) или эндоневрально (непосредственно в ткань нерва). При эндоневральном введении обезболивание наступает через 5 мин. при периневральном - через 15 мин.

Парасакральная (анестетик вводится рядом с крестцом), транссакральная (анестетик вводится через отверстие в крестец), пресакральная (анестетик вводится впереди крестца), сакральная (анесте­тик вводятся в сакральный канал). Анестезия применяется в основ­ном в урологической и проктологической практике. Анестезия обыч­но наступает через 15-20 мин и распространяется на промежность, анальное отверстие, наружные половые органы и внутренние поверх­ности бедер.

Методы комбинированной анестезии.

В последнее время нередко проводится комбинированное мест­ное обезболивание, когда местная анестезия оказалась неэффектив­ной во время операции или же тот или иной метод комбинированной анестезии намечается в дооперационном периоде. Комбинированные методы позволяют избежать те недостатки, которые характерны для однокомпонентной местной анестезии. При применении различных анестетических веществ и методов местного и общего обезболивания удается лучше использовать их положительные качества. Методов комбинированной мастной анестезии в сочетании с другими много­численными видами обезболивания довольно много, частота их при­менения зависит от многих условий и факторов, в первую очередь, опыта незнаний врача-анестезиолога.

Новокаиновые блокады

Кроме обезболивающего действия новокаина имеется его лечеб­ное и профилактическое влияние на течение ряда хирургических за­болеваний и послеоперационных осложнений (атония кишечника, пневмония и др.). Вагосимпатическую, ретромаммарную паранефральную, футлярную, пресакральную блокады используют как базу для последующей местной анестезии в соответствующих областях.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профи­лактики и лечения плевропульмонального шока при травмах грудной клетки, операциях, проводимых под местной анестезией. Вводится обычно 40-50 мл 0,25% или 20 мл 0,5% р-ра новокаина по задней по­верхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной. При пра­вильно проведанной блокаде наблюдается расширение зрачка на сто­роне блокады.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе. В ретромаммарное пространство из 3-4 точек у ос­нования молочной железы вводится по 50 мл 0,25% раствора новокаина.

При циркулярной (футлярной) блокаде плеча 0,25% р-р ново­каина в объеме по 50-60 мл вводится в фасциальные футляры двугла­вой и трехглавой мышц плеча.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья, проводится в средней трети предплечья, в фасциальные футляры сгибателей и раз­гибателей вводится по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Футляр­ную новокаиновую блокаду нередко используют как основу для последующей местной анестезии при операциях на конечностях.

Поясничная (паранефральная) блокада применяется при парезах кишечника. Она может являться основой для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном про­странстве. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступая от угла по биссектрисе на 1,5-2 см. Вводится обычно 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина с каж­дой стороны.

Тазовая блокада по Школьникову проводится при травмах, пе­реломах костей таза. 0,25% р-р новокаина в объеме 100 мл вводится иглой, идущей по внутренней поверхности подвздошной кости на глубину до 10 см.

Циркулярная (футлярная) блокада бедра выполняется путем вве­дения иглы из трех точек в средней трети бедра в начале по передней поверхности, затем с наружной и внутренней стороны. Игла вводится до кости, после оттягивания её на 2-3 см вводят по 80-100 мл 0,25 % р-ра новокаина.

Циркулярная (футлярная) блокада голени выполняется по анало­гичной методике, р-р новокаина вводится в фасциальные ложа сгиба­телей и разгибателей голени на уровне средней трети её. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый футляр вводится по 80-100 мл 0,25% р-ра ново­каина.

Приложение 1