Неингаляционньый наркоз

1. Понятие о неингаляционном наркозе. Определение. Класси­фикация.

Под неингаляционным наркозом понимается такой метод общего обезболивания, который достигается введением анестетика в орга­низм больного не через дыхательные пути. В зависимости от путей введения различают следующие методы неингаляционного наркоза: подкожный, внутривенный, внутримышечный, внутриартериальный, внутрикостный, пероральный, внутриполостной, внутрикишечный, прямокишечный и смешанный, когда путем сочетания различных вышеперечисленных, методов достигается общее обезболивание. Наиболее часто в настоящее время используется внутривенный нар­коз.

Положительными сторонами этого метода обезболивания явля­ются: 1) быстрота введения в наркоз; 2) относительная простота; 3) отсутствие раздражения дыхательных путей; 4) отсутствие стадии возбуждения; 5) отсутствие ингаляционного анестетика в операцион­ной, вредно влияющего на персонал; 6) наличие прямых противопо­казаний к ингаляционному наркозу.

Недостатки неингаляционного наркоза: при правильно прове­денном неингаляционном наркозе осложнения встречаются нечасто, однако этому методу свойственен недостаток, ведущий иногда к серьезным осложнениям. Он заключается в плохой управляемости этого метода обезболивания, ибо быстро извлечь (эвакуировать) из организма введенное вещество при наступлении слишком глубокого наркоза или какого-то осложнения невозможно. При ингаляционном же наркозе при первых симптомах глубокого наркоза или возникно­вении осложнений имеется возможность быстро прекратить подачу газонаркотической смеси и постепенно устранить последствия дейст­вия анестетика. Второй недостаток заключается в отсутствии неинга­ляционных анестетиков с большим диапазоном наркотического (те­рапевтического) действия, у всех имеющихся наркотических веществ наркотические дозы близки к отравляющим дозам. Эти два недостат­ка нередко заставляют анестезиологов отказываться от этого метода обезболивания.

Средства для не ингаляционного наркоза. Характеристика.

В качестве средств для неингаляционного наркоза используются производные барбитуровой "кислоты и другие анестетики. Из барби­туратов короткого действия в настоящее время наиболее часто при­меняется тиопентал-натрий и гексенал. Оба препарата вводятся в раз­личных концентрациях (1,0-2,5%) медленно, фракционно с интерва­лами 1,5-20 сек. Быстрое введение угнетает дыхательный центр, вы­зывает нарушение дыхания и гемодинамики. Средняя доза 200-300 мг. Самостоятельно в однокомпонентном виде барбитураты для целей наркоза используются редко, они чаще применяются для вводно­го наркоза.

В молекуле гексенала отсутствует сернистый радикал, что сни­жает опасность парасимпатических эффектов (ларингоспазм; бронхоспазм), Барбитураты угнетают сердечно-сосудистую систему, не вызывают расслабления мышц. Оба препарата обладают сильным анестетическим действием, но без обезболивающего эффекта.

Пропанидид (сомбревин) удобен для проведения кратковремен­ных хирургических операций, но он вызывает тяжелые аллергические реакции и анафилактический шок и поэтому практически исключен из анестезиологической практики.

Кетамин (калипсол) обладает уникальным сочетанием фармако­логических свойств, приближающих его к "идеальному" анестетику. Является прекрасным анестетиком. Обезболивание наступает быстро, через 15-30 сек. и длится до 10-15 мин. Кетамин - очень хороший анестетик. Наркоз наступает через 1-2 минуты после внутривенного и через 3-4 минуты после внутримышечного введения.

К положительным свойствам кетамина следует отнести также способность вызывать кардиоваскулярную стимуляцию - пропорцио­нально дозе он увеличивает АД, увеличивает частоту сердечных со­кращений. Эта особенность кетамина делает его препаратом выбора при травматическом шоке, кроме того, он с успехом используется при транспортировке больных в детской хирургии, на этапах эвакуа­ции в условиях военно-полевой хирургии, при проведении анестезии у обожженных больных.

Натрия оксибутират (натриевая соль ГОМК). Он обладает сла­бым обезболивающим эффектом. Больные засыпают через 10-15 мин. наркоз длится 2-4 час. Чаще применяется у тяжелобольных с высо­ким операционным риском. В случае передозировки препарата воз­можна депрессия дыхания.

Диприван (пропофол) используется у взрослых больных для ин­дукции в наркоз и поддержания анестезии. Обладает быстрым и кратковременным действием, после анестезии отмечается быстрое восстановление сознания. Оказывает выраженный седативный и ане­стетический эффект, анальгетический эффект выражен умеренно. Имеет благоприятный гемодинамический профиль.

Инъекционный наркоз (подкожный, внутримышечный). Наркотическое вещество вводится под кожу или внутримышечно. Чаще применяются тиопентал-натрий или гексенал в 5-10% р-ре. Положи­тельными сторонами данного вида наркоза считаются уменьшение опасности в связи с медленным всасыванием наркотика и простота введения.

Внутривенный наркоз, его течение.

Первая попытка провести внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И.Пироговым в 1847 г. В 1909 г. С.П.Федоров с успе­хом провел внутривенный гедоналовый наркоз. В настоящее время используется много препаратов для проведения этого вида обезболи­вания. В современной анестезиологии внутривенный наркоз прово­дится часто как для целей вводного наркоза, так и основного метода обезболивания.

Клиника барбитурового наркоза 1 стадия характеризуется быст­рой утратой сознания, частичным угнетением дыхания. Глазные яб­локи "плавают", роговичные рефлексы сохранены, реакция на боль сохранена. 2 стадия - возбуждения нет, усилены глоточные и гортан­ные рефлексы, наблюдается нарушение ритма дыхания, возможно апноэ, повышение функции блуждающего нерва. 3 стадия - боли нет, зрачки умеренно расширены, реакция их на свет вялая, глазные ябло­ки фиксированы. Дыхание поверхностное, диафрагмального типа. АД снижается, мышцы расслаблены, дальнейшее углубление наркоза ве­дет к остановке дыхания и кровообращения.

Прямокишечный наркоз. Этот метод общего обезболивания ши­рокого распространения не получил из-за возможных осложнений со стороны прямой кишки в виде геморрагического или язвенного ректита, колита. Однако в детской анестезиологии они применяется в качестве базис-наркоза. В палате в прямую кишку вводится наркоти­ческое вещество (тиопентал-натрий, гексенал и др.), после наступле­ния сна больной спокойно транспортируется в операционную.

Пероральный наркоз. В настоящее время нет наркотических ве­ществ, позволяющих получить полного однокомпонентного наркоза при введении их внутрь. Этим методом чаще пользуются для дости­жения базис-наркоза или вводного наркоза, используют для этого гексенал, тиопентал-натрий. Для вводного наркоза взрослому боль­ному дают внутрь в растворе до 1,0 г препарата за 20-25 мин до опе­рации. Иногда для кратковременного вмешательства достаточно только вводного наркоза.

Внутриартериальный, внутрикостный, чрезкишечный, внутри-полостной методы неингаляционного наркоза.

Эти методы общего обезболивания применяются в ситуациях, когда другие, более совершенные методы, провести не удается из-за тех или иных причин. Чаще они являются дополнением к тому или иному обезболиванию во время проведения операции, когда уже на­чатое обезболивание на этапе поддерживания оказались недостаточ­ным. При введении наркотических веществ внутриартериально, внутрикостно, через стенку тонкой кишки или в полости (как плевра, так и брюшина обладают хорошими всасывающими свойствами) уда­ется дополнительно достичь общего обезболивания.

Понятие о нейролептанальгезии (НЛА). Является одним из современных неингаляционных методов обезболивания. В основе НЛА лежит сочетание нейролептиков (дроперидол) с мощными анальгети­ками (фентанил) или таламонала (комбинация дроперидола - 25 мг и фентанила 0,5 мг в одном флаконе). В чистом виде этот метод обез­боливания не проводится из-за недостаточного обезболивающего эффекта и сохраненного сознания и имеет чисто историческое значе­ние. Чаще препараты, предназначенные для НЛА, используются в со­ставе многокомпонентного наркоза.

Осложнения, связанные с отрицательными свойствами фентани­ла: нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное депресси­ей дыхательного центра, мышечной ригидностью, увеличением бронхиального сопротивления; дроперидола: развитие резкой артери­альной гипотензии при больших дозах препарата и у больных с неустраненной гиповолемией.

Понятие об атаральгезии. В основе этого метода лежит сочета­ние седативных, транквилизирующих средств, вызывающих у больного состояние атараксии («спокойствие духа») и анальгезии. В качестве атарактиков чаще применяется диазепам (седуксен, реланиум), а в качестве анальгетиков - фентанил, дипидолор. В последнее время применяются следующие методики атаральгезии: 1. Комбинация диазепама, дипидолора и миорелаксантов на смеси закиси азота с кисло­родом: 2. Атаральгезия с использованием седуксена и фентанила.

Понятие о центральной анальгезии.

Центральная анальгезия является вариантом многокомпонентно­го общего обезболивания. Гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение достигаются в результате действия больших доз анальгетиков (морфин, фентанил, промедол). После выключения соз­нания проводится обычно капельное введение этих препаратов внут­ривенно.

Понятие об управляемой гипотензии.

Искусственное снижение артериального давления называется управляемой гипотензией. Метод применяется при нейрохирургических, сосудистых операциях, у больных с выраженной артериальной гипертензией в целях предотвращения большой кровопотери. Чаще используются следующие препараты, блокирующие ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, арфонад, натрия нитропруссид. Управляемая гипотензия проводится на фоне наркоза или гипотер­мии.

Понятие об искусственной гипотермии.

Гипотермия - это временное снижение общей температуры тела больного. В основе этого метода лежит уменьшение болевой чувст­вительности организма к раздражениям. Снижение температуры тела достигается применением физических и фармакологических средств. Охлаждение больного проводится в состоянии наркоза и комбинации с нейроплегическими препаратами и мышечными релаксантами пу­тем погружения больного в холодную ванну. При операциях на от­крытом сердце в условиях искусственного кровообращения проводится экстракорпоральное охлаждение крови с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК), Различают поверхностную (33-30°С), умеренную (29-26°С) и глубокую гипотермию (ниже 25°С).

Понятие об искусственней гибернации (нейроплегии) и потен­цированном наркозе.

Гибернация (зимняя спячка) достигается путем введения смесей нейроплогических, ганглиолитических препаратов, симпатолитиков, парасимпатолитиков, снотворных и антигистаминных веществ. Основными компонентами смесей являются аминазин, дипразин, мепазин, димедрол и др. Под влиянием этих препаратов угнетаются раз­личные отделы центральной и периферической нервной системы, тормозится нейрогуморальная регуляция, снижается обмен веществ, температура тела, ослабевают рефлекторные реакции организма. Эту методику называют искусственной гибернацией, и она была введена в хирургию для профилактики операционного шока и послеопераци­онных осложнений. Поверхностная гибернация - нейроплегия - применяется в сочетании с наркозом (потенцированный наркоз) и мест­ной анестезией (потенцированная местная анестезия). Благодаря дей­ствию этих препаратов наркоз возможен при небольших дозах нарко­тических веществ. Нейровегетативная блокада - нейроплегия - сни­жает реактивность организма, уменьшает патологические реакции на операционную травму. После введения литического коктейля насту­пает сон, снижается температура тела, дыхание и пульс урежаются, снижается АД. Однако при потенцированном обезболивании усложняется проведение анестезии и поддержание гомеостаза организма, вегетативная нервная система не способна реагировать на кровопотерю, из-за этого возможна длительная стойкая гипотензия даже при отсутствии дефицита ОЦК и гипеволемии.