14. Возможные осложнения при ингаляционном наркозе. Виды гипоксии. Профилактика и лечение осложнений.

При любом виде обезболивания могут наблюдаться осложнения. Причинами осложнений могут быть неправильно выбранные препа­раты для наркоза, передозировка наркотических веществ, тяжелое исходное состояние больного, неполноценная подготовка больного к обезболиванию и операции, диагностические ошибки до операции, неправильная техника проведения обезболивания, повреждения нар­козной аппаратуры, несоблюдение требований техники безопасности и др. Осложнения во время наркоза проявляются в виде нарушений функций жизненно важных органов и систем, наиболее часто дыха­тельной и сердечно-сосудистой. Успех обезболивания во многом за­висит от квалификации врача-анестезиолога.

Осложнения со стороны органов кровообращения.

Внезапная остановка кровообращения (сердца) - самое грозное осложнение, ведущее к прекращению циркуляции крови. При этом могут наблюдаться асистолия, электромеханическая диссоциация сердца, фибрилляция желудочков. Клиническая картина остановки кровообращения: исчезает пульс на периферических, а затем и сон­ных артериях, не определяется АД, не прослушиваются тоны сердца, затем наступает остановка дыхания, если обезболивание проводилось при спонтанном дыхании. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно цианотичны, зрачки широкие, на свет не реагируют, тонус мышц исчезает, операционная рана перестает кровоточить. Это ос­ложнение может наступить на любом этапе обезболивания. Нередко остановке кровообращения предшествуют различные нарушения ритма сердца.

При остановке кровообращения следует прекратить операцию, начать непрямой (закрытый) массаж сердца, при вскрытой грудной полости - прямой массаж и ИВЛ кислородом. При неэффективности массажа внутрисердечно ввести 1 мл 0.1% р-ра адреналина в 10 мл физраствора, соду до 200 мл в 5% р-ре, 1 мл 0.1% р-ра атропина (не ранее, чем через 10-20 мин после остановки). После введения лекар­ственных веществ продолжить массаж сердца до восстановления сер­дечней деятельности.

Фибрилляция желудочков представляет собой постоянные, нерегулярные, некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон сердца. При фибрилляции нет как регулярных систоличе­ских сокращений сердца, так и единых диастолических расслаблений желудочков, т.е. нет сердечного выброса и кровообращения.

Асистолия - полное отсутствие биоэлектрической активности сердца. Электромеханическая диссоциация - отсутствие, сократитель­ной деятельности сердца при сохранении электропроводимости.

Для прекращения фибрилляции желудочков сердца применяется как наружная, так и внутренняя дефибрилляция при помощи аппарата дефибриллятора. При наружной дефибрилляции электроды наклады­ваются на кожу (различают продольное и поперечное расположение их), при внутренней дефибрилляции электроды накладываются на переднюю и заднюю поверхность сердца. При наружной дефибрил­ляции напряжение тока составляет от 3000 до 7000 В. при внутренней дефибрилляции она должна быть в 10 раз меньше, в целях профилак­тики ожога сердца. Длительность разряда равна 0,01 с. сила тока - 1,5-3,5 А.

Расстройства гемодинамики во время анестезии обусловлены следующими механизмами: малым сердечным выбросом, резким из­менением тонуса сосудов, нарушением возбудимости и проводимо­сти миокарда. Клинически это выражается: 1) гипертензией (наруше­ние газообмена, гипоксия, гиперкапния, недостаточное обезболива­ние); 2) гипотензией (гиповолемия, передозировка анестетиков, де­прессия сократимости миокарда, декомпенсация сердечной деятель­ности на фоне предшествующих заболеваний сердца, трансфузионная реакция на несовместимую кровь, интраоперационный инфаркт мио­карда); 3) тахикардией (нарушение газообмена, гиповолемия, поверх­ностный наркоз); 4) брадикардией (раздражение блуждающего нерва, передозировка новокаина, фторотана, инфаркт миокарда); 5) наруше­ние ритма сердечных сокращений (нарушение газообмена, водно-электролитного обмена).

Кроме вышеперечисленных осложнений могут наблюдаться эм­болии и тромбозы сосудов, отек легких при острой левожелудочковой недостаточности и другие осложнения. Эти осложнения в анесте­зиологической практике встречаются, хотя и реже, вместе с тем врач-анестезиолог всегда должен помнить о них и быть готовым к профи­лактике и лечению их.

Осложнения со стороны органов дыхания.

1) Асфиксия. Под этим осложнением понимается нарушение или полное прекращение поступления воздуха (кислорода) в легкие с по­следующим развитием острой гипоксии Она может развиться в ре­зультате механических нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия - или вследствие нарушения функции дыха­тельного центра (паралич) - асфиксия центрального происхождения. Причин для развития механической асфиксии много; попадание в дыхательные пути инородных тел (рвотные массы, тампоны, слизь, кровь, зубные протезы и др.), западание языка, надгортанника. Ларингоспазм, перегибы интубационной трубки и др. При применении ре­лаксантов возможна регургитация - это пассивное вытекание содер­жимого желудка (без рвотных движений) по пищеводу в ротовую по­лость с последующим попаданием их в дыхательные пути и возник­новением механической асфиксии. Клинически асфиксия характери­зуется внезапным появлением цианоза кожи и слизистых оболочек, изменением цвета крови (кровь становится темной), прекращением дыхания, расширением зрачков, снижением АД с последующей оста­новкой сердца. В этой ситуации необходимо быстро устранить пре­пятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей всеми дос­тупными способами (удалить инородное тело, отсосать слизь, кровь, гной; при западании языка вставить воздуховод, выдвинуть нижнюю челюсть и др.), прекратить подачу газонаркотической смеси, начать ИВЛ. если наркоз проводился при спонтанном дыхании.

Асфиксия - очень грозное осложнение, поэтому для её предот­вращения необходимо принять профилактические меры перед опера­цией и обезболиванием Профилактические меры заключаются в ос­вобождении желудка больного от пищевых масс, введении парасимпатолитиков в целях уменьшения слизи и слюны, возникновения ларингоспазма: проверка проходимости интубационных трубок, всей наркозно-дыхательной аппаратуры, создании положения Тренделенбурга, введении зонда в желудок, использовании приема Селлика для предотвращения регургитации и т.д.

Асфиксия центрального происхождения - паралич дыхательного центра - представляет собой очень, тяжелое осложнение. В подав­ляющем большинстве случае это осложнение возникает в результате глубокого наркоза или высокой чувствительности к тому или иному наркотику. Симптоматика асфиксии этого генеза идентична симпто­матике механической асфиксии. При этом осложнении больной нуж­дается также в экстренной помощи. Необходимо прекратить подачу газонаркотической смеси и приступить к ИВЛ (если наркоз прово­дился при спонтанном дыхании), увеличить подачу кислорода. В по­следние годы как механическая, так и центральная асфиксия, в осо­бенности, встречается реже, благодаря усовершенствованию наркозно-дыхательной аппаратуры, проведению поверхностного обезболи­вания, появлению безопасных анестетиков и повышении квалифика­ции врачей-анестезиологов.

Гипоксия. Под этим видом осложнения понимается уменьшение насыщения крови (гипоксемия) и клеток организма (гипоксия) кисло­родом. Вопрос о видах гипоксии, причинах её возникновения и уст­ранении является в анестезиологии центральным. Это осложнение встречается наиболее часто в различных сочетаниях у многих больных, как при проведении обезболивания, так и в постнаркозном и по­слеоперационном периодах.

В настоящее время различают 5 видов гипоксии: 1) гипоксическая гипоксия; 2) гемическая; 3) циркуляторная; 4) тканевая; 5) смешанная.

Причиной гипоксической гипоксии является недостаточное поступление кислорода в организм из-за различных факторов - умень­шение содержания кислорода, недостаточная альвеолярная вентиля­ция, нарушение проходимости дыхательных путей и др. Любой сте­пени; выраженности гипоксическая гипоксия, как и другие виды ги­поксии, может привести к серьезным дополнительным осложнениям со стороны многих органов и систем. Основой устранения гипокси­ческой гипоксии является повышение поступления кислорода в орга­низм больного.

При гемической (анемической) гипоксии причиной кислородно­го голодания клеток организма является невозможность переноса кровью кислорода в достаточном количестве из-за уменьшения со­держания эритроцитов, гемоглобина (анемия, кровопотеря, значи­тельная гемодилюция), а также при неспособности гемоглобина при­соединять кислород (блокада окисью углерода, сульфаниламидами, анилином, салицилатами, нитратами). Этот вид гипоксии корригиру­ется переливанием эритроцитарной массы в нужном объеме, увели­чением с помощью гипербарической оксигенации содержания кисло­рода, находящегося в крови в физически растворенном состоянии.

Циркуляторная гипоксия бывает общей и локальной. Под общей понимают такой вид гипоксии, когда клетки, организма недополучают кислород из-за уменьшения сердечного выброса (кровопотеря, потеря жидкости, снижение сократимости миокарда, пороки сердца, выра­женная брадикардия, спазм периферических сосудов). Улучшение работы сердца и функции сосудов обычно ведет к улучшению снаб­жения клеток кислородом. Локальная гипоксия (ишемическая) свя­зана с прекращением кровотока по отдельным артериальным стволам (тромбоз, эмболия).

Тканевая (клеточная) гипоксия при обезболивании встречается при глубоком наркозе, когда клетки не в состоянии "взять" кислород, доставленный кровью из-за нарушения многочисленных функций их. Благодаря тому, что в настоящее время одним из принципов анесте­зиологии является принцип проведения поверхностного общего обез­боливания, этот вид гипоксии встречается редко.

Из всех видов гипоксии чаще встречается смешанная гипоксия, когда имеется сочетание различных вышеперечисленных видов ги­поксии. Распознавание этих сочетаний является очень важным для анестезиолога, только одновременное устранение их позволяет быст­ро улучшить состояние больного, провести качественно обезболива­ние.

Гиперкапния - накопление углекислого газа в крови и клетках больного. Причинами острой гиперкапнии могут, быть малый дыха­тельный объем с недостаточным выведением СО₂ из легких, отсутст­вием адсорбента углекислого газа в дыхательном контуре наркозного аппарата и др. При гиперкапнии повышается АД без учащения пуль­са, дыхание становится глубоким и редким, появляются Судорожные подергивания мышц тела, аритмия: при выраженной гиперкапнии возможна остановка сердечней деятельности и дыхания.

Для эндотрахеального наркоза характерны и специфические особенности, связанные с интубацией трахеи, в виде травмы слизи­стой губ, языка, зубов, глотки, гортани, голосовых связок. Частота этих осложнений во многом зависит от квалификации врача-анестезиолога.