Пульпэктомия Петрикаса / Глава 22 Вертикальная конденсация. Внутриканальное размягчение / 01 Вертикальная горячая конденсация

Вертикальная горячая конденсация

Техника внутриканальной горячей вертикаль­ной конденсации (компакции) гуттаперчи возник­ла достаточно давно, в 1967 году, благодаря «эле­гантной»¹⁵¹ разработке Schilder'a²²⁷. Методика была сложной и долгое время привлекала лишь неболь­шое число практиков. Все авторы руководств реко­мендуют начинать освоение ее на удаленных зубах и эндодонтических фантомах вне зависимости от опытности оператора.

Рис. 22-1. Пальцевые классические инструменты для пломбирования каналов: 1 - плаггер, 2 - спредер.

Главными инструментами вертикальной конден­сации являются плаггер и спредер (рис. 22-1). Они используются в пальцевом и ручном вариантах.

Методика вертикальной конденсации склады­валась годами, и постепенно ручные инструменты стали главными. Пальцевые инструменты требо­вали много места для рук в полости рта, особенно при пломбировании боковых зубов и затрудняли зрительный контроль. Спредер потерял функцию конденсации, превратившись в нагревателя гут­таперчи, носителя тепла (карриер). Ручка защити­ла оператора от тепла и позволил а соединить два одновременно работающих инструмента: носи­тель тепла и плаггер (рис. 22-2). Классически носи­тель нагревается до вишневой красноты. Чтобы гуттаперча прогрелась в канале до размягчения на глубину 3-4 мм от кончика носителя тепла, он должен оставаться там 2-3 сек¹⁶³.

Рис. 22-2. Ручной комбинированный инструмент для пломбирования корневых каналов горячей вертикаль­ной конденсацией по Schilder'y: 1 - плаггер, 2 - спредер, носитель тепла (карриер) [Maillefer].

Усадка расплавленной гуттаперчи при охлаждении компенсируется внутриканальной конденсацией. Для этого необходимо 3 плаггера: толстый (0,8-1,0 мм) для коронковой трети канала, средний (0,6-0,8 мм) для средней трети и тонкий (0,5 мм) для апикаль­ной трети канала. На рабочей части инструмента через 5 мм нанесены мерные канавки. Задача плаг­гера - конденсировать по вертикали размягченную гуттаперчу. Чтобы теплая гуттаперча не прилипала к инструменту, он должен быть холодным и «сма­чиваться», например, порошком фосфат-цемента. Плаггер должен двигаться свободно, не «запираться» в канале, чтобы давление не оказалось чрезмерным, способным сломать корень.

Особенностями препарирования канала под вер­тикальную конденсацию является значительное его расширение (1), чтобы свободно использовать плаггер; и создание апикального упора (2), чтобы уменьшить возможность продвижения гуттаперчи за апекс.

Мастерский гуттаперчевый штифт, учитывая боль­шое расширение канала, является нестандартным и подбирается индивидуально по его конусности и ширине. Он укорачивается, чтобы его диаметр соот­ветствовал диаметру участка преапикального пре­парирования. Он должен устанавливаться в канале с силером не более чем в 1 мм от апикального сужения.

Практически может использоваться любой мед­ленно твердеющий силер. Предпочтение отдается цинк-эвгенольным пастам. Количество силера при вертикальной конденсации должно быть не­большим, основной материал канала - гуттаперча. Обмазывание штифта силером может быть доста­точным. Ruddle²²² рекомендует проконтролиро­вать этот шаг извлечением обмазанного силером мастер-штифта из канала. Там, где на поверхности штифта силера не оказалось, - добавить.

Рис. 22-3. Метод горячей вертикальной конденсации. А - Мастерский гуттаперчевый штифт плотно установлен до рентгенологического апекса. Делается отметка по резцовому краю в соответствии с рабочей длиной. В - Мастер-штифт укорачивается на 0,5-1 мм. С - Примерка самого большого плаггера к коронковой трети канала. D - Примерка среднего плаггера к средней части канала без касания стенок. Е - Самый маленький плаггер подгоняется на расстоянии 3-4 мм от рентгеновского апекса. Канал остается свободным.

Рис. 22-3 (продолжение 1). Метод горячей вертикальной конденсации. F - Силер распределяется в средней части ка­нала каналонаполнителем. Апикальная часть мастер-штифта легко покрывается силером. Штифт плотно устанавливает­ся на место. Резцовая отметка контролирует его положение. G - Избыток гуттаперчи удаляется горячим спредером из устья канала. Н - Большой плаггер конденсирует и перераспределяет горячую гуттаперчу. Латеральный канал средней части запломбирован. I - Горячий спредер погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта. Остываю­щий спредер с прилипшей к нему гуттаперчей собирает избыток гуттаперчи со стенок. J - Первая отдельная порция гуттаперчи удаляется.

Рис. 22-3 (продолжение 2). Метод горячей вертикальной конденсации. К - Средний плаггер уплотняет размягченную теплом гуттаперчу апикально. Второй латеральный канал становится запломбированным. L - Горячий спредер нагре­вает апикальную гуттаперчу. Вторая селективная порция материала удаляется. М - Самый малый плаггер уплотняет апикальную порцию. При этом обтурируются дополнительные каналы этой области. N - Плаггер собирает избыток гут­таперчи со стенок и выравнивает массу. Рентгенограмма подтверждает обтурацию апикальной трети канала (рис. 22-4) Гели планируется пост, пломбирование канала останавливается. О - Обтурация заканчивается введением в канал сег­ментов гуттаперчевого штифта длиной 3 мм. Они укладываются в канал и соединяются «холодной сваркой» с апикаль­ной массой при помощи среднего плаггера.

Сама методика, шаг за шагом прекрасно описана и изображена Ingle и West¹⁸⁰ (рис. 22-3) и Ruddle²²² (рис. 23-4), а также Дубовой с соавт.³⁵. Ruddle вы­деляет в процессе пломбирования две фазы: down packing - «пломбирование книзу» и back packing -«обратное пломбирование».

Рис. 22-3 (продолжение 3). Метод горячей вертикальной конденсации. Р - Горячий спредер разогревает первый кусочек гуттаперчи со стороны устья канала. Q - Разогретый кусочек соединяется конденсацией с апикальной частью пломбы. R - Повторяется введение следующего кусочка гуттаперчи с помощью разогретого спредера. S - Финальная конденсация последнего кусочка большим плаггером. Т - Гуттаперча и силер удаляются до уровня свободного края десны, полость очищается и окончательная пломба устанавливается в полости на коронке [180].

Первая и главная фаза вертикальной конден­сации предусматривает заполнение гуттаперчей дополнительных каналов апикальной части корне­вого пространства (рис. 22-4, 14-23). Если предпо­лагается использовать внутрикорневые ретенци-онные конструкции (посты, штифтовые вкладки и др.), пломбирование может закончиться на этой фазе. Зуб по-настоящему подготовлен к дальней­шему восстановлению, так как апекс, дополни­тельные каналы и иррегуляции обтурированы гуттаперчей. На рис. 22-3 этот этап представлен схемами-фрагментами от А до N, на рис. 23-4 - от 1 до 15. Эта фаза называется downpack - «пломби­рование книзу».

Рис. 22-4. А - Завершение пломбирования канала на первой стадии (рис. 23-3, N) (downpack) [180].

В - Рентгенограмма центрального резца, подготовленно­го к штифтовой литой вкладке на этой стадии [222].

Вторая фаза вертикального горячего пломбирова­ния - back filling («backfill»), обратное пломбирова­ние, обтурация средней и устьевой части канала - относительно проста. Она заключается в заполнении гуттаперчей оставшегося просвета канала. Класси­чески гуттаперча вводится небольшими фрагмента­ми относительно толстого штифта по 3 мм, размяг­чается термически и конденсируется (рис. 22-3, О-Т). Канал может быть заполнен гуттаперчей и другими способами, например, с помощью инъекции горячей гуттаперчи системой Obtura II (рис. 23-4). Эта фаза пломбирования может быть выполнена техникой «Microseal» (рис. 22-9, 22-12).

Рис. 22-5а. E&Q Plus (Meta Biomed)

Всемирный интерес к горячей конденсации, обу­словленный ее трехмерностью, привел к появлению нескольких аппаратов, упрощающих и ускоряющих эту технику. Это System В (SybronEndo, USA), E&Q Plus (Meta Biomed, Корея) (рис. 23-5а). Эти аппара­ты имеют электроплаггер, нагревающийся мгно­венно до 200°. Первая фаза - downpack, с помощью внутриканально нагревающегося электроплаггера практически не отличается от традиционной тех­ники. Эта фаза с подробным описанием каждого ее шага представлена рис. 22-5b. Результатом плом­бирования является обтурация гуттаперчей апи­кальной части магистрального канала с апикальной дельтой и дополнительных каналов.

Рис. 22-5b. Первая фаза горячего вертикального пломбирования канала с помощью аппарата System В или E&Q Plus.

А - В канал с гипохлоритом натрия плотно на рабочую длину помещается гуттаперчевый штифт, соответствующий его конусности и размеру апикального отверстия. Проводится рентген-контроль. Обрезается его кончик на 0,5 мм для создания места конденсируемой гуттаперчи. В - подбирается по конусности плаггер и вводится во влажный канал до упора не более 3-4 мм до апикального сужения (конца препарирования). Плаггер оттягивается на 1 мм и на нем силиконовым стопом устанавливается глубина погружения. Канал высушивается и пломбируется введением силера на гуттаперчевом штифте. С - разогретым электроплаггером обрезается штифт на уровне устья канала. D - срезанный штифт конденсируется холодным ручным плаггером, чтобы создать ровную поверхность и предотвратить его прилипа­ние в устьевой части. Е - электротоком активируется приложенный к штифту плаггер и продвигается сквозь гуттаперчу в течение 3 сек на установленную глубину. Продвижение может быть выполнено в 2 этапа, если ему оказывается сопро­тивление. Если потребовалось только 2 сек, нагревание следует прекратить. В течение 10 сек поддерживать апикаль­ное давление. На 0,5 сек включить нагревание для отделения плаггера от гуттаперчи. Оставшуюся в канале гуттаперчу конденсируют холодным ручным плаггером. Вторая фаза обтурации оставшейся части канала заполняется кусочками гуттаперчи, размечаемых электроплагером и конденсируемых холодным ручным плагером (рис. 22-6b).

Идея такого двухфазного пломбирования была заложена Schilder'oм еще в ручном исполнении. Аппаратные методы также разделились по фазам. Для первой фазы применяются электронагрева­тельные плаггеры, для проведения второй фазы наиболее эффективны инъекционные приборы с внеканальным разогревом гуттаперчи (гл. 23). Та­кое разделение относительно условно. Фаза backfill может быть выполнена системой В без применения специальных дорогих нагнетательных приборов. Для этой цели используются новые гуттаперчевые штифты или остатки старых с помощью тех же электронагревательных и ручных плаггеров и по тем же принципам. Результаты применения нагре­вающихся плаггеров хорошие (рис. 22-6)³⁵.

Рис. 22-6. А - Прибор для внутрикального разо­грева гуттаперчи System В. В - рентгенограмма зуба, обтурированного гуттаперчей с помощью System В [35].

Классическая эндодонтия с осторожностью относилась к горячим методам. Эталоном оста­валась холодная латеральная конденсация. По­нятие трехмерная корневая пломба возникло вместе с горячей вертикальной конденсацией. Трехмерность холодной латеральной конденса­ции также имеет место, хотя и не так часто и к тому же оспаривается. Она обусловлена продав-ливанием силера (в дополнительные каналы) и в меньшей степени гуттаперчи (в иррегулярности магистрального канала). При вертикальной кон­денсации это соотношение обратное. Безогово­рочно отмечается гомогенность корневой пломбы в отличие от обтурации при латеральной конден­сации (рис. 21-2). Критика вертикальной конден­сации и других горячих методов сводится к их сложности и избыточности пломбирования, т. е. появлению гуттаперчи за апексом. Если это сопо­ставить с критериями советской эндодонтии, то окажется, что наше старое заверхушечное плом­бирование есть вариант трехмерного, хотя и не самый лучший.