Пульпэктомия Петрикаса / Глава 26 Ошибки и осложнения эндодонтического лечения / 03 Перфорации из пульпарной камеры

Перфорации из пульпарной камеры

Самым частым вариантом такой ошибки явля­ется перфорация коронки, корня зуба бором. Это обычно обусловлено неверным пространственным представлением воображаемой, но невидимой внутриальвеолярной части зуба по отношению к види­мой коронке (рис. 26-1). Так как длина бора ограни­чена, перфорации возникают на уровне шейки или пришеечной части зуба. Различают латеральные (через боковые стенки пульпарной камеры) и фуркационные (через ее дно) перфорации. Разобраться в анатомии в этой области, чтобы предупредить осложнение, может внутриротовая рентгенограм­ма, выполненная параллельной техникой.

Рис. 26-1. Перфорация из пульпарной камеры. M - мезиальная, D - дистальная поверхность зуба. Ошиб­ка произошла, так как ось коронки и корня не совпадают. Имеющаяся дистальная полость «направляет» (отклоня­ет) бор с угловым наконечником мезиально. Оператор не заметил, как прошел мимо щелевидной пульпарной камеры. Жевательная поверхность значительно шире шейки зуба.

Лечение латеральных пульпарных перфораций сводится к обнажению шейки зуба хирургическим путем и пломбированию, подобно лечению кариеса V класса. Если перфорация упирается в периодонтальные ткани вблизи шейки зуба, следует ожидать воспаление с образованием глубокого кармана с грубой деформацией десневого края.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Фуркационные перфорации восстанавливаются через пульпарную камеру. В принципе, использу­ются материалы, которые применяются для ретро­градного пломбирования корневых каналов в хи­рургической эндодонтии (серебряная амальгама, стеклоиономерный цемент, Super EBA resin cement). Успех лечения будет зависеть от возможности за­полнить герметично перфорацию без значительно­го избытка материала в периодонте и предупреж­дения инфекционного воспаления в нем.

В последнее время появился удивительный препарат, решающий многие перфорационные проблемы - это Pro Root MTA (Mineral Trioxide Aggregate) (Dentsply). Его применению уже посвя­щена обширная литература, включая и отечествен-ную^{32,38,113,201,243}.

Рис. 26-2. Перфорация из пульпарной камеры в области шейки (1), 2 - дефект восстановлен MTA [38].

Успех MTA обусловлен в первую очередь возможностью герметично закупоривать различные дефекты в гидрофильных условиях (рис. 26-2). Елавной технической задачей успешно­го применения является укрепление (приклеива­ние) его в дефекте.

Перфорация должна восстанавливаться не­медленно после ее создания. Лечение проводится с соблюдением асептики. Полость промывается стерильным физраствором или раствором мест­ного анестетика; кровотечение останавливается стерильным ватным тампоном или бумажным штифтом. Узкие перфорации обтурируются по принципам пломбирования канала: силер плюс гуттаперчевый штифт. При широкой перфорации на рану предварительно накладывается суспен­зия гидроокиси кальция. Классической перфо­рационной пломбой для дна пульпарной камеры является золотая фольга, поверх которой уклады­вается амальгама.

Рис. 26-3. Схема проведения бикуспидации (коронаро-радикулярной сепарации) для устранения бифуркацион­ной перфорации (стрелка) на нижнем моляре.

Осложнением фуркационной перфорации яв­ляется развитие острого пародонтита, сопровож­дающегося болями, указывающими на присоеди­нение инфекции. Образование кармана-свища с гнойным отделяемым демонстрирует хронизацию этого пародонтита. Все это может стать причиной удаления зуба. Одним из способов его сохранения в этой сложной ситуации является бикуспидация или коронаро-радикулярная сепарация. Эта опе­рация относится к нижним молярам. Она заключа­ется в разделении диском двух запломбированных корней моляра (рис. 26-3). В результате получается два премоляра. Осевое положение корней может не устраивать ортопеда, восстанавливающего дефект двумя искусственными коронками. Тогда прибега­ют к ортодонтическому раздвиганию их.