Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
192
Добавлен:
18.02.2016
Размер:
92.67 Кб
Скачать

Недостаточная обтурация канала

Попытки оценить качество лечения через степень пломбирования канала повседневны (глава 24). Желательно, чтобы пломба была монолитна, не содержала пор, и между стенками канала и обтурацией не было бы пустотного пространства. Идеальный уровень пломбирования хорошо из­вестен — это 1 мм от верхушки зуба. Допустимые отклонения расплывчаты. Клинические наблю­дения демонстрируют большие индивидуальные возможности организма как при недостаточном, так и избыточном пломбировании. Факторами, улучшающими прогноз лечения, являются его асептичность, отсутствие исходных периапикальных изменений на рентгенограмме, узкий или натурально непроходимый канал, хорошее здоровье пациента и, вероятно, некоторые другие моменты. При наличии благоприятных условий 2 мм до апекса можно считать достаточным, а при плохих он должен быть меньше 2 мм. Избыточное пломбирование реже ведет к отдаленным, клини­чески явным последствиям, чем недостаточное. По Ingle12 60% осложнений обусловлены недостаточ­ным пломбированием каналов. При невозможно­сти наблюдать пациента клинически и рентгеноло­гически в течение полугода или года канал должен быть перепломбирован. Потребность перелечива­ния может возникнуть в любое время как в связи с клиническими проявлениями воспаления в периапикальных тканях, так и рентгеновскими на­ходками.

Монопломба. Если канал запломбирован пастой, то освободить и очистить его обычными инстру­ментами относительно просто. Особую сложность для удаления представляют монопломбы из цемен­тов (фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоионо-мерный) и пластмасс (интрадонт, эндодент, диакет, АН-26). Наличие в корневой пломбе гуттаперчевого штифта упрощает эту задачу.

Рис. 26-12. Техника удаления цементной пломбы из корневого канала. Визуальный контроль препарирова­ния корневого канала. Вид через полость доступа:

1 - светлая цементная точка находится в центре препарируемого канала;

2 - смещение цементной точки;

3 - исчезновение точки, как и ее смещение, указывает на отклонение препарируемого канала от пломбирован­ного [4].

Если канал запломбирован цементом, то не сле­дует пытаться его пройти римерами или К-файлами, тем более машинными. Очень редко это не при­ведет к перфорации. Главным инструментом здесь будет шаровидный, лучше для прямого наконечни­ка бор, диаметр которого превышает диаметр ка­нала. Прохождение канала бором контролируется визуально (рис. 26-12).

Рис. 26-13. Боры для распломбировывания корневого канала:

1 - обычный,

2 - с удлиненной и истончен­ной шейкой, которую можно сделать самому [74].

Чем хуже запломбирован канал, тем больше воз­можностей для удаления пломбы. Канал, обтури­рованный наполовину и более, потребует шаровид­ный бор с удлиненной шейкой (рис. 26-13).

В немонолитной корневой пломбе при осмо­тре во время ее удаления могут быть обнаружены щели, поры в виде черной точки в светлом фос­фат-цементе. В эту точку следует ввести Η-файл и по ней можно пройти и дальше в оставшийся необтурированный канал. Оптическое вспоможение очень ценно в этой ситуации. Улучшить видимость корневой пломбы можно также с помощью полимеризационной лампы, просвечивая зуб через аль­веолярный отросток.

Для размягчения и удаления корневой пломбы из резорцин-формалиновой пасты предложен спе­циальный препарат: Endosolv E (Septodont). Име­ется положительный опыт распломбировки таких каналов.117

Корневая пломба из гуттаперчи. Если в канале штифт, а в качестве силера использована эвгенолсодержащая паста, штифт или штифты удаляются с помощью Η-файла, которым следует пройти в глубь канала. Хорошо конденсированную гутта­перчу в устье канала высверливают тонким ко­нусовидным бором или Гейтс-Глидден дрилем.

Вращение должно быть быстрым и без охлажде­ния. Оставшаяся гуттаперча должна удаляться с использованием растворителей: хлороформа, скипидара, несколько капель которых вносятся в пульпарную камеру. Рекомендуется для защиты слизистой применять раббердам. Файл сквозь гут­таперчу проходит легко, извлекая ее на себе. Для размягчения гуттаперчи над устьем канала может быть также оставлен тампон с эвкалиптолом на 1-2 недели под повязку.

Корневая пломба с серебряным штифтом. При препарировании коронковой пломбы важно не об­резать случайно головку штифта, которая обеспе­чивает удобный его захват. Если это произошло или головки уже не было, надо создать полость для захвата, как это описывалось выше (рис. 26-7).

Для освобождения штифта от цемента можно ис­пользовать УЗ-скалер. Штифт может быть удален тупым экскаватором, кровоостанавливающим за­жимом или другими специальными зажимами. Це­лую серию специальных инструментов и приемов предлагают Ingle и Taintor186 (рис. 26-14).

Рис. 26-14. Способы и инструменты для удаления из канала серебряного штифта или крупного обломка эндоинструмента.

А - Три тонких Η-файла вводятся в канал вдоль штифта.

В - Инструменты захватывают мягкий серебряный штифт при вращении по часовой стрелке и извлекают его.

С - Специальный экскаватор с раздваивающимся язычком-ложечкой при удалении действует как рычаг.

D - Тупо заточенная инъекционная игла с цианоакрилатом плотно надевается на головку штифта. Когда адгезив засты­нет, игла захватывается кровоостанавливающим зажимом или пинцетом.

E - Кусочек инъекционной иглы надевается на головку штифта. Η-файл вводится в трубку и при вращении врезается в мягкое серебро.

F - кусочек ортодонтической (бронзовой) проволоки в пластичной гильзе (кусочек инъекционной иглы) как «лассо» захватывает головку штифта. Цианоакрилат может быть нанесен, чтобы усилить захват [186].

Пропущен корневой канал (рис. 26-15) — край­ний вариант недопломбировки. Он связан с непра­вильным созданием полости доступа (главы 10 и 26). Специфической отечественной причиной этой ошибки является поверхностное освещение вопро­сов анатомии каналов зубов в учебниках по тера­певтической стоматологии. Другая причина заклю­чается во все еще недостаточном настрое врача на пульпэктомию (на три канала в моляре, пока мож­но не говорить о 4 каналах в одном моляре) при эндодонтии.

Для обнаружения устьев каналов очень полез­ным приемом является использование дополни­тельных оптических устройств и дополнительного освещения (гл.10).

Рис. 26-15. Верхушечный периодонтит (обострение) как результат необнаруженного щечного канала.

А - рядом с корневой пломбой разрежение (стрелка).

В - запломбированный канал расположен слегка экс­центрично, в обнаруженный небный канал введена миллеровская игла [186].

Рис. 26-16. Избыточное пломбирование эндометазоном под наркозом нижнего первого моляра. Ноющие боли в нижних зубах.

А - сразу после пломбирования,

В - через год после лечения.

Избыточное пломбирование канала. Из патоло­гии, связанной с заверхушечным пломбированием канала выделяются только боли в области леченного зуба. Они обычно пропорциональны количеству вы­веденного туда пломбировочного материала, а также его составу. Особое место занимает попадание мате­риала в мандибулярный канал, особенно если он со­держал препараты формальдегида (рис. 26-16).