
Пульпэктомия Петрикаса / Глава 26 Ошибки и осложнения эндодонтического лечения / 09 Недостаточная обтурация канала
.docНедостаточная обтурация канала
Попытки оценить качество лечения через степень пломбирования канала повседневны (глава 24). Желательно, чтобы пломба была монолитна, не содержала пор, и между стенками канала и обтурацией не было бы пустотного пространства. Идеальный уровень пломбирования хорошо известен — это 1 мм от верхушки зуба. Допустимые отклонения расплывчаты. Клинические наблюдения демонстрируют большие индивидуальные возможности организма как при недостаточном, так и избыточном пломбировании. Факторами, улучшающими прогноз лечения, являются его асептичность, отсутствие исходных периапикальных изменений на рентгенограмме, узкий или натурально непроходимый канал, хорошее здоровье пациента и, вероятно, некоторые другие моменты. При наличии благоприятных условий 2 мм до апекса можно считать достаточным, а при плохих он должен быть меньше 2 мм. Избыточное пломбирование реже ведет к отдаленным, клинически явным последствиям, чем недостаточное. По Ingle12 60% осложнений обусловлены недостаточным пломбированием каналов. При невозможности наблюдать пациента клинически и рентгенологически в течение полугода или года канал должен быть перепломбирован. Потребность перелечивания может возникнуть в любое время как в связи с клиническими проявлениями воспаления в периапикальных тканях, так и рентгеновскими находками.
Монопломба.
Если канал
запломбирован пастой, то освободить и
очистить его обычными инструментами
относительно просто. Особую сложность
для удаления представляют монопломбы
из цементов (фосфатный, поликарбоксилатный,
стеклоионо-мерный) и пластмасс (интрадонт,
эндодент, диакет, АН-26). Наличие в корневой
пломбе гуттаперчевого штифта упрощает
эту задачу.
Рис. 26-12. Техника удаления цементной пломбы из корневого канала. Визуальный контроль препарирования корневого канала. Вид через полость доступа:
1 - светлая цементная точка находится в центре препарируемого канала;
2 - смещение цементной точки;
3 - исчезновение точки, как и ее смещение, указывает на отклонение препарируемого канала от пломбированного [4].
Если
канал запломбирован цементом, то не
следует пытаться его пройти римерами
или К-файлами, тем более машинными. Очень
редко это не приведет к перфорации.
Главным инструментом здесь будет
шаровидный, лучше для прямого наконечника
бор, диаметр которого превышает диаметр
канала. Прохождение канала бором
контролируется визуально (рис. 26-12).
Рис. 26-13. Боры для распломбировывания корневого канала:
1 - обычный,
2 - с удлиненной и истонченной шейкой, которую можно сделать самому [74].
Чем хуже запломбирован канал, тем больше возможностей для удаления пломбы. Канал, обтурированный наполовину и более, потребует шаровидный бор с удлиненной шейкой (рис. 26-13).
В немонолитной корневой пломбе при осмотре во время ее удаления могут быть обнаружены щели, поры в виде черной точки в светлом фосфат-цементе. В эту точку следует ввести Η-файл и по ней можно пройти и дальше в оставшийся необтурированный канал. Оптическое вспоможение очень ценно в этой ситуации. Улучшить видимость корневой пломбы можно также с помощью полимеризационной лампы, просвечивая зуб через альвеолярный отросток.
Для размягчения и удаления корневой пломбы из резорцин-формалиновой пасты предложен специальный препарат: Endosolv E (Septodont). Имеется положительный опыт распломбировки таких каналов.117
Корневая пломба из гуттаперчи. Если в канале штифт, а в качестве силера использована эвгенолсодержащая паста, штифт или штифты удаляются с помощью Η-файла, которым следует пройти в глубь канала. Хорошо конденсированную гуттаперчу в устье канала высверливают тонким конусовидным бором или Гейтс-Глидден дрилем.
Вращение должно быть быстрым и без охлаждения. Оставшаяся гуттаперча должна удаляться с использованием растворителей: хлороформа, скипидара, несколько капель которых вносятся в пульпарную камеру. Рекомендуется для защиты слизистой применять раббердам. Файл сквозь гуттаперчу проходит легко, извлекая ее на себе. Для размягчения гуттаперчи над устьем канала может быть также оставлен тампон с эвкалиптолом на 1-2 недели под повязку.
Корневая пломба с серебряным штифтом. При препарировании коронковой пломбы важно не обрезать случайно головку штифта, которая обеспечивает удобный его захват. Если это произошло или головки уже не было, надо создать полость для захвата, как это описывалось выше (рис. 26-7).
Для освобождения штифта от цемента можно использовать УЗ-скалер. Штифт может быть удален тупым экскаватором, кровоостанавливающим зажимом или другими специальными зажимами. Целую серию специальных инструментов и приемов предлагают Ingle и Taintor186 (рис. 26-14).
Рис. 26-14. Способы и инструменты для удаления из канала серебряного штифта или крупного обломка эндоинструмента.
А - Три тонких Η-файла вводятся в канал вдоль штифта.
В - Инструменты захватывают мягкий серебряный штифт при вращении по часовой стрелке и извлекают его.
С - Специальный экскаватор с раздваивающимся язычком-ложечкой при удалении действует как рычаг.
D - Тупо заточенная инъекционная игла с цианоакрилатом плотно надевается на головку штифта. Когда адгезив застынет, игла захватывается кровоостанавливающим зажимом или пинцетом.
E - Кусочек инъекционной иглы надевается на головку штифта. Η-файл вводится в трубку и при вращении врезается в мягкое серебро.
F - кусочек ортодонтической (бронзовой) проволоки в пластичной гильзе (кусочек инъекционной иглы) как «лассо» захватывает головку штифта. Цианоакрилат может быть нанесен, чтобы усилить захват [186].
Пропущен корневой канал (рис. 26-15) — крайний вариант недопломбировки. Он связан с неправильным созданием полости доступа (главы 10 и 26). Специфической отечественной причиной этой ошибки является поверхностное освещение вопросов анатомии каналов зубов в учебниках по терапевтической стоматологии. Другая причина заключается во все еще недостаточном настрое врача на пульпэктомию (на три канала в моляре, пока можно не говорить о 4 каналах в одном моляре) при эндодонтии.
Для
обнаружения устьев каналов очень
полезным приемом является использование
дополнительных оптических устройств
и дополнительного освещения (гл.10).
Рис. 26-15. Верхушечный периодонтит (обострение) как результат необнаруженного щечного канала.
А - рядом с корневой пломбой разрежение (стрелка).
В - запломбированный канал расположен слегка эксцентрично, в обнаруженный небный канал введена миллеровская игла [186].
Рис.
26-16. Избыточное
пломбирование эндометазоном под наркозом
нижнего первого моляра. Ноющие боли
в нижних зубах.
А - сразу после пломбирования,
В - через год после лечения.
Избыточное пломбирование канала. Из патологии, связанной с заверхушечным пломбированием канала выделяются только боли в области леченного зуба. Они обычно пропорциональны количеству выведенного туда пломбировочного материала, а также его составу. Особое место занимает попадание материала в мандибулярный канал, особенно если он содержал препараты формальдегида (рис. 26-16).