Пульпэктомия Петрикаса / Глава 26 Ошибки и осложнения эндодонтического лечения / 10 Боли во время и после лечения

Боли во время и после лечения

Лечебные и постлечебные боли при пульпэктомии могут быть обусловлены травмой и инфекцией в остающейся пульпе и перирадикулярных тканях. Под болями во время лечения (лечебными) подра­зумеваются боли, возникающие у пациента в пери­од между посещениями, после того, как в канале оставлен медикамент.

Боли после лечения – это боли после пломбирования канала (ов). Многие исследователи обнаружили, что частота и выра­женность болей даже при лечении периодонтита увеличиваются в случае нескольких посещений. Естествен вывод о медицинской и экономической целесообразности лечить пациента в одно посеще­ние (гл. 9), по крайней мере, пломбировать каналы, тем более при витальной пульпэктомии.¹³⁶

Следует подчеркнуть положительное значение полно-вращательного препарирования в сочетании с его коронковым типом (краун-даун) для уменьше­ния болей после пломбирования, по сравнению с классическим файлингом.⁸⁵

Полезным приемом для предупреждения болей после пломбирования канала является выключе­ние зуба из контакта с антагонистами. Этот прием является обязательным у американских дантистов.

Проблема «лечебных» болей, если она все же возникает, решается проведением внутриканальной медикации. Она направлена на использование противовоспалительных стероидных средств в комбинации с антимикробными. Классическими являются пасты для временного пломбирования: ледермикс и септомиксин (Septodont), содержащи­ми кортикостероиды и антибиотики.

Избыток материала вызывает реакцию верху­шечного периодонта на инородное тело, очень ча­сто проявляющуюся болями. Материал может ча­стично рассасываться, инкапсулироваться и даже выходить через свищ. Если боли и дискомфорт устойчивы, материал удаляется хирургически. Стойкий характер болей, парестезия нижней губы возникают при попадании в мандибулярный канал даже небольшого количества пломбировочного ма­териала, особенно если он содержит формальдегид (рис. 26-16).

Постлечебные боли возникают чаще всего в результате избыточного пломбирования, заверхушечной инструментации, а также случайного выведения за апекс ирригантов. Попадание в перирадикулярные ткани микроорганизмов обусловле­но наличием их в пульпе (корневой, язвенный, ган­гренозный пульпиты, некроз и гангрена пульпы) и неасептичностью работы. Постоперативные боли возникают сразу после прекращения анестезии. Если они появляются на следующий или следую­щие дни - это признак присоединения инфекцион­ного воспаления. Выраженность боли варьирует от ее отсутствия (но при слабой перкуссии) до сильной (анальгетики помогают на 1-2 часа, до зуба не дотронуться даже языком). Продолжительность болевого периода редко превышает неделю. При ка­нальной терапии пульпита болевой синдром про­гностически более благоприятен, чем при лечении верхушечного периодонтита.

В любом случае чрезвычайна роль профилак­тической инструкции больному, о чем стоматолог нередко забывает, расслабившись от частых бла­гополучных исходов. Пациент должен знать обо всех возможных последствиях лечения. Болевые эпизоды прочно сохраняются в памяти пациента и связываются с некачественной терапией. Выгодно и гуманно попросить больного позвонить вечером после визита стоматологу при возникновении про­блем. Раннее лечение болевого синдрома облегчает и укорачивает его.

Боли после пломбирования могут быть купи­рованы, в основном, общим лечением. Важным локальным элементом является выключение плом­бированного зуба из контакта с антагонистами, не сделанное ранее. Этого легче добиться стачивани­ем бугра противоположного зуба.

Спектр лекарственной терапии постоператив­ных болей довольно широк. Анальгетики занимают первое место при профилактическом назначении, особенно обладающие противовоспалительным действием. Аспирин: орально 900 мг каждые 4 часа (максимальный режим). Анальгин: орально 500 мг 3 раза в сутки. Парацетамол: орально 500 мг 4 раза в сутки. Парацетамол в комбинации с кодеином (5-30 мг) 3 раза в сутки.

Противовоспалительные нестероидные сред­ства наиболее часто используются для лечения уже развившейся реакции. Ибупрофен: орально 200 мг 3-4 раза в сутки (600 мг 4 раза в сутки - максималь­ный режим). Диклофенак: 50 мг 3 раза в сутки (мак­симальный режим). Среди нестероидных противо­воспалительных средств появляются лекарства, которые можно применять в виде подслизистых инъекций в полости рта для облегчения постопе­рационных болей. Это ketorolag 15-30 мг.

Разовая инъекция преднизолона по типу ве­стибулярной инфильтрационной параапикальной анестезии (25 мг) распространена среди практиков. Продемонстрировано эффективное лечение болей посредством разовой интралигаментарной инъ­екции метилпреднизолона, отличающимся про­должительным действием¹⁸⁹. Следует учитывать, что интралигаментарный, а точнее внутрикостный путь введения лекарства является в большой сте­пени внутривенным, что и обеспечивает быстрый общий эффект.

Антибиотики прямо не решают проблемы по­стоперативной боли, а лишь через подавление микробной причины развившегося воспаления. Пульпит не связан с тем количеством инфекции, для которого необходимо применение антибио­тиков. Это относится также к правильно и асеп­тично проведенной пульпэктомии. Тем не менее при развитии острого верхушечного периодон­тита с явлениями инфицирования сразу после пульпэктомии или при ожидании этого воз­можно проведения курса антибиотикотерапии. При этом надо считаться с той огромной ролью, которую играют или будут играть антибиотики в жизни конкретного пациента. Это развитие гиперчувствительности, аллергизация пациента даже малыми локальными дозами, формирова­ние нечувствительной к данному антибиотику флоры. Последнее требует применения курсово­го назначения препарата с минимумом длитель­ности 4-5 суток.

Идеально при назначении антибиотика знание чувствительности к нему микрофлоры, что практи­чески невозможно в условиях дентальной клиники. Известно, что смешанная эндодонтическая инфекция чувствительна к пенициллинам. Так как она ча­сто представлена строгими анаэробами, метронидазол занимает важное место в клинике (табл. 26-2).

Таблица 26-2.

Используемые антибиотики.

Ампициллин, 250 мг	Одна или две таблетки каждые 6 часов, как минимум, за 30 мин до еды в течение 4-7 дней
Амоксиллин, 3 г	3 г повторить через 8 часов
Эритромицин, 250 мг	Одна или две таблетки каждые 6 часов в течение 4-7 дней
Метронидазол, 200 мг	Одна таблетка каждые 8 часов в течение 3-5 дней