Пульпэктомия Петрикаса / Глава 26 Ошибки и осложнения эндодонтического лечения / 04 Апикальные перфорации

Апикальные перфорации

Перфорация корня возникает во время препа­рирования канала. Она обычно образуется в апи­кальной трети изогнутого корня на наружной его кривизне (рис. 26-4, 26-6).

Рис. 26-3а. 1,2 - Применение бумажного штифта для определения уровня перфорации; 3 - латеральная перфорация.

Tronstad²⁴⁶ выделяет для такой перфорации следующие главные причины: неадекватная полость доступа, недостаточное из­гибание инструмента при работе в кривом канале, применение слишком толстого и ригидного ин­струмента, а также стремление быстрее достигнуть рабочей длины. Чаще всего имеет место сочетание 2 или 3 ошибок. Одним из обычных вариантов соз­дания апикальной перфорации является форси­рованное расширение канала за счет нарушения последовательности применения инструментов (рис. 14-2). Перфорация диагностируется на осно­вании кровотечения, короткой рабочей длины при электронной апекслокации и контрольной рент­генограммы. Уровень перфорации можно также определить введением в канал бумажного штиф­та. Место окрашивания его кровью указывает на уровень перфорации. Бумажным штифтом можно определить уровень и протяженность латеральной перфорации (рис. 26-3а).

Рис. 26-4. Апикальная перфорация корня.

1 - Создание ступеньки - ложного канала-перфорации в искривленной части корня.

2 - Поиск главного канала и прохождение его с помощью изогнутого файла.

Чтобы найти при наличии перфорации глав­ный канал, используются тонкие инструменты, файлы №8-15, сильно изогнутые (больше есте­ственной кривизны канала). Файл продвигается по внутренней кривизне канала с большим ко­личеством ЭДТА (рис. 26-4). Если удается в него войти, этот путь повторяется для более толстых инструментов. Главный канал пломбируется, пер­форационный игнорируется. Тканевая жидкость и кровь заполнят его, и, если инфекция исклю­чена, организуется новая соединительная ткань.

Рис. 26-5. Доступ к перфорации, расположенной проксимально в средней части корня.

(а)- Перфорация.

(b) - Чтобы улучшить доступ к перфорации, осторожно удаляется кость, прилежащая к ней.

(c) - В области перфорации в корне создается полость с помощью УЗ-наконечника.

(d) - Чтобы улучшить доступ к перфорации, дополнительная кость может быть удалена Так как перфорация сред­ней части корня возникает при постановке поста, и внутрикорневая часть перфорационного канала уже обтурирована, созданная полость пломбируется, например, стеклоиономерным цементом или композитом с дентинным адгезивом. Поверхность пломбы тщательно отделывается, чтобы улучшить контакт с периодонтом [215].

Он может также обтурироваться при трехмерном пломбировании системы канала. Если перфора­ционный канал более 3 мм, он пломбируется, как ветвящийся канал. Это сложно и невозможно без апекслокатора, которым определяется положе­ние перфорационного отверстия на поверхности корня. На эту длину минус 1 мм готовится гут­таперчевый штифт. Он смазывается силером и устанавливается на свою рабочую длину. Затем он прижигается горячим К-файлом у входа в пер­форационное отверстие и сглаживается, чтобы не мешать входу в главный канал.

Рис. 26-6. Некоторые осложне­ния, связанные с препарирова­нием канала.

1 - Блокада канала опилками.

2 - Образование ступеньки.

3 - Перфорация корня апикальная.

4 - Перфорация корня латеральная (ленточная).

5 - Разрыв апикального отверстия.

Более простым способом является пломбирова­ние перфорационного канала одним силером, со­держащим гидроокись кальция. Способ рассчитан на формирование барьера из твердых тканей у пер­форационного отверстия на поверхности корня. Этой способностью и еще более выраженной об­ладает препарат MTA.

Если главный канал не найден, то он может быть оставлен без пломбы. Это возможно при условии, что длина оставшегося канала составляет не более 1-4 мм от апекса живого зуба.

Хирургическая эндодонтия также включается в проблему перфораций. Перфорации апикальной части или неудачи их консервативного лечения разрешаются через резекцию верхушки корня с последующим ретроградным «пломбированием конца корня». Этот вид пломбирования становит­ся специальным разделом эндодонтии. Перфора­ции средней части корня лечатся через хирургиче­ское обнажение ее и ретроградное пломбирование (рис. 26-5). В принципе, неразрешимой задачей яв­ляется пломбирование перфораций, расположен­ных на язычной поверхности корня.