Пульпэктомия Петрикаса / Глава 10 Полость доступа / 04 Выявление и раскрытие устьев корневых каналов

Выявление и раскрытие устьев корневых каналов

Это главный элемент создания полости доступа для пульпэктомии. Он особенно сложен у моля­ров из-за не всегда предсказуемого числа каналов, а также дальнего и трудного расположения зуба. Дно пульпарной камеры в отличие от светлых бо­ковых стенок имеет темно-коричневый, почти чер­ный цвет. Для верхних моляров полезно старинное правило-схема (рис. 10-17): в первом моляре устья создают равнобедренный треугольник с вершиной в небном канале, во втором моляре - тупоугольный треугольник со смещением дистально-щечного ка­нала к центру.

Рис. 10-17. Схема расположе­ния устьев каналов в боковых зубах.

Верхний первый моляр представ­ляет равнобедренный треугольник, верхний второй моляр - тупо­угольный треугольник, нижние моляры - трапецию,основанием которой являются устья мезиаль-ных каналов. Щ — щечная, О — оральная, Μ — мезиальная, Д — дистальная поверхности.

Насколько это так, можно видеть на рисунке 10-18 из учебника анатомии Sicher'a²³⁴. Иногда во втором моляре все три канала находятся на одной линии.

Рис. 10-18. Горизонтальный разрез нижних (А) и верхних (В) зубов на уровне пришеечной области [234].

Представление о вертикальном положении кор­невых каналов слишком упрощено. Оно часто ме­шает их выявлению. Все они в разной степени на­клонены в ту или другую сторону. Поиску устьев помогает более точное знание направления кана­лов. Этих направлений следует придерживать­ся уже при зондировании устьев.

Рис. 10-19. Полости доступа для верхнего (А, В) и нижнего (С) первого моляра по Weine А - полость доступа расположена в мезиальной полови­не коронки. Небный канал самый крупный и главный ориентир в пульпарной камере. Щечно-мезиальный канал (в данном случае 2 канала) располагается под соответствующим бугром. Щечно-дистальный канал находится в 2-3 мм от щечно-мезиального канала и немного небно; В - тот же зуб под эндодонтическим микроскопом¹⁵⁴; С - через трапециевидную полость доступа нижнего моляра, расположенную больше в мезиальной части коронки, видны устья корневых каналов. Дистальное устье имеет почкообразную форму.

Небный канал верхних моляров идет небно, щечно-мезиальный - изо рта впереди и щечно, щечно-дистальный на­правлен вдоль зубной дуги дистально. Более того, начало канала может располагаться под острым углом и вертикальным зондированием можно его не обнаружить. В 30% в щечно-мезиальном корне верхнего первого моляра (во втором моляре реже - в 13%) находятся два канала (рис. 10-19), которые, к счастью, в большинстве случаев заканчиваются одним апикальным отверстием. В зарубежной ли­тературе число двойных каналов несколько боль­шее (рис. 1-14).

В нижних молярах пульпарная камера имеет трапециевидную форму. Основание трапеции де­лают устья мезиальных каналов, вершину - вы­тянутое устье дистального или дистальных (10%) каналов (табл. 1-5). Важно, что мезиально-щечное устье соответствует одноименному бугру, а устье мезиально-язычного канала расположено между соответствующим бугром и центральной окклюзионной бороздой.

«Не найден канал» - частая ошибка стоматоло­га. Она нередко имеет место в однокорневых зубах, когда психологически о втором канале забывается. Более того, скудные, а иногда и ложные данные по анатомии каналов в учебниках по «терапевтической стоматологии» даже последних лет провоцируют врача на ошибку. Следует помнить, что в верхнем втором премоляре второй канал встречается почти в половине случаев (48%), в нижнем клыке - в 15%, в нижнем первом премоляре - в 20%, в нижних резцах - 35-43% (рис. 10-9). Мы нередко наблюдали картину, когда в зубе с хорошо запломбированным каналом на рентгенограмме, имел место прогрес­сирующий верхушечный периодонтит с болями, свищем и проч. Это происходило из-за того, что второй канал был забыт и не найден.

Рис.10-20.Тонкий зонд используется для обнаружения и зондирования устья канала.

Технически устья каналов находят с помощью углового зонда (рис. 10-20). Грубое препарирование во время разработки пульпарной камеры борами с острым режущим торцом может вести как к перфорации фуркации, стенки корня, так и искажению формы устья канала (рис. 10-21).

Рис. 10-21. Дно пульпарной камеры в области мезиальных устьев подвер­глось избыточному препарированию. В результате воронкообразное устье разрушилось, а также уменьшился его диаметр [166].

При разработке полости зуба рекомендуются удлинен­ные фиссурные или конусные боры с не режущим торцом (рис. 10-22).

Рис. 10-22. Боры для разработ­ки пульпарной камеры: цилин­дрический и конусный. Помимо большой длины - 28 мм, их торец затуплен.

Расширение обнаруженного устья канала про­водится малыми шаровидными или конусными удлиненными борами. Оно необходимо для лег­кого попадания в канал последующих инструмен­тов, если оно плохо выражено. Для поиска и рас­крытия устьев канала разработаны специальные ручные эндодонтические инструменты, например, римеры укороченной длины (всего 15-18 мм), помещающиеся в узком пространстве между верхними и нижними молярами (рис. 10-23). Их малая длина сочетается с ригидностью. Это уда­ется совместить еще с ультратонкостью: No 06, 08, 10, 15.

Рис. 10-23. Применение коротких (15 мм) пальцевых римеров для проникновения в корневой канал в узком пространстве между нижними и верхними молярами с последующим («шаг за шагом») увели­чением длины инструмента (18 мм), а также его размера. К-ример-фарсайд [Maillefer].

Поиск устьев каналов пальцевыми инструмен­тами опасен возможным падением их в рот, пока не произошел «захват» инструмента естественным отверстием. Если не используется раббердам, воз­можны очень опасные «потери» инструмента. На этом этапе следует использовать нить, продетую через отверстие ручки эндодонтического инстру­мента, если не установлен раббердам.

Рис. 10-24. Инструмент для работы в устьевой части корне­вого канала - микро-дебридер (micro-debrider) с эргономи­ческим дизайном, цветовым и цифровым кодированием, как размера, так и конусности инструмента [Maillefer].

Интересна разработка фирмы Maillefer с ис­пользованием К- и Η-файлов на длинной ки­стевой ручке: микро-опенер и микро-дебридер (рис. 10-24).

Рис. 10-25. Головная лупа может быть полезна при мно­гих стоматологических манипуляциях [Carl Zeiss] особен­но для стоматологов пожилого возраста.

Они уже не потеряются во рту, а пальцы не закроют рабочее поле.Работа этими инструментами может сочетаться с использова­нием оптического вспоможения: операционного микроскопа или специальной лупы (рис. 10-25 и рис.10-26).

Рис. 10-26. Эндодонтический микроскоп с эндодонтической командой, используемый при лечении зубов.

Формирование полости доступа при пульпэктомии помимо создания прямого подхода к корневым каналам должно обеспечивать достаточную ретен­цию для временной пломбы, а также максимально беречь здоровые твердые ткани зуба.

Рис. 10-27. Вид полости до­ступа разных зубов в опера­ционном микроскопе [154].