Пульпэктомия Петрикаса / Глава 10 Полость доступа / 03 Полный доступ. Ампутация и разработка пульпарной камеры

Полный доступ. Ампутация и разработка пульпарной камеры

Пульпарная камера располагается значительно глубже кариозной полости, что требует примене­ния специальных удлиненных боров (рис. 10-10). Это шаровидные боры, которыми осуществляется ампутация коронковой пульпы и фиссурные боры с затупленным торцом, чтобы не повредить или не исказить пульпарную камеру с расположенными там устьями каналов (рис. 10-8a[CD], 10-22). Не­которые используют пульпарный шаровидный бор «Мюллер» (рис. 27-26).

Рис. 10-10. Обычный бор для углово­го наконечника не достигает устьев корневых каналов в отличие от удлиненного (на 5 мм) хирургического (ампутационного) бора.

В многокорневых зубах, особенно у пожилых лиц, может возникнуть трудность при переходе от глубокой кариозной полости (первый этаж зуба - коронковый дентин) к пульпарной камере (вто­рой этаж).

Признаки кариозной полости: мягкие, темные стенки, вогнутое мягкое дно, отверстия (рога пуль­пы, которые могут быть приняты за устья каналов) располагаются выше (окклюзальнее) дна. Дно ка­риозной полости это крыша пульпарной камеры.

Рис. 10-11. Оценка по рентгенограмме глубины доступа к пульпарной камере для бора с угловым наконечником.

Признаки пульпарной камеры: плотные белые стенки, выпуклое плотное дно темно-коричневого, темно-серого перламутрового цвета; устья каналов располагаются апикальнее дна.

Кроме того, наложение на диагностическую рентгенограмму наконечника с бором позволя­ет оператору оценить глубину препарирования, а иногда и найти пульпарную камеру (рис. 10-11).

Рис. 10-12. Вскрытие пульпарной камеры проводится в сторону самого широкого канала (дистального на ниж­них и небного на верхних молярах).

Разработка пульпарной камеры должна идти в сторону канала с массивной пульпой: небного канала на верхних и дистального канала на нижних молярах (рис. 10-12). Тонким фиссурным бором с тупым торцом снимается крыша пульпарной ка­меры. Навесы (недораскрытие) грозят пропуском устья канала (не найден канал). Чаще всего это ус­тья мезиально-щечных каналов верхних и нижних моляров. Кроме того, здесь сохраняется массивный участок пульпы, который затем может проявить­ся симптоматическим воспалением («остаточный пульпит») или при его гибели стать «депо инфек­ции» (рис. 10-13).

Перфорация губной стенки коронки нередко наблюдается при разработке пульпарной камеры нижних резцов, если не учитывать наклон зуба на 10-15° от вертикали.

Рис. 10-13. Ятрогенный пульпит («остаточный пульпит») 1 - пломба, 2 - подкладка, 3 - ампутационная антисеп­тическая паста, 4 - корневая пломба, 5 - «остаточный» пульпит (не полностью ампутирована коронковая пульпа, инфекция и защитная клеточно-сосудистая реакция пульпы).

В передних зубах навесы и сохраненная, но от­деленная от канала пульпа, становится причиной изменения цвета зуба (рис. 10-14). Это происходит через полгода-год после лечения, когда микробный распад этих остатков проникнет в дентинные тру­бочки.

Рис. 10-14. Полость доступа не обеспечивает полную разработку пульпарной камеры. Оставшаяся пульпа, замурованная в пломбу, подвергается гниению с по­следующим изменением цвета зуба продуктами распада, проникшими в дентинные трубочки.

Небольшая полость доступа может вести к та­ким ошибкам, как создание уступа в корневом канале или перфорации при работе ригидным инструментом (рис. 10-15).

Рис. 10-15. Недостаточно разработанная полость доступа. А - Препарирование канала через полость III класса редко бывает успешным, так как резкий изгиб инструмента

может способствовать образованию ступеньки, а затем и перфорации корня. В - Небольшая полость доступа на небной поверхности коронки ведет к резкому изгибу корневого инструмента с образованием ступеньки на губной поверхности канала [166].

Рис. 10-16. Техника «выпрямления» изогнутых каналов. А - В сильно искривленном мезиальном канале легко получить фрактуру инструмента, об­разование ступеньки или перфорации. В - Разработка устья канала Гейтс-Глиденом дополняется удаление ткани с мезиальной стенки полости доступа. С - Это позволяет распрямить канал. [Maillefer].

Перегиб инструмента может стать причиной его поломки. Наоборот, расширение полости доступа и снятие стенки пульпарной камеры в определенном участке ис­пользуется как прием «выпрямления» кривого канала (рис. 10-16).

Удаление коронковой пульпы (ампутация) на­кладывается на разработку пульпарной камеры. Если последняя большая (молодой возраст или таудородонтизм, рис. 1-24, 1-25) и пульпа прекрасно выражена, ее ампутация с помощью экскаватора (острого) может стать отдельным элементом этапа создания полости доступа.