Пульпэктомия Петрикаса / Глава 10 Полость доступа / 01 Изоляция зуба

Цель. Изоляция зубо. Создание первичного доступа. Полный доступ. Ампутация и разработка пульпарной камеры. Поиск и раскрытие устьев корневых каналов.

Создание полости доступа - первый шаг любого варианта пульпэктомии.

Цель: локализовать устья каналов и обеспечить прямолинейный путь от язычной поверхности для передних зубов или жевательной поверхности для боковых к корневым каналам. Идеально - создать прямолинейный путь до самого апекса, реально - до первого поворота канала («точка кривизны»).

Этот этап включает разработку первичного до­ступа на уровне эмали и дентина (I этаж зуба) и полного доступа (II этаж) на уровне пульпарной камеры (ампутация пульпы). Классически эти два пол-этапа разделяет наложение раббердама (коф­фердама) или другие способы изоляции зуба.

Изоляция зуба

Раббердам (коффердам) обеспечивает асептику и сухость операционного поля, а также предупреж­дает заглатывание или аспирацию инструмента и инородных тел (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Раббердам, установленный на передних нижних зубах и набор клампов к нему

Классический раббердам-набор включает:

1) резиновую (латексную) пластину (завесу, платок), которая изолирует оперируемый зуб от полости рта;

2) рамку, растягивающую и фиксиру­ющую эту резиновую пластину;

3) клампы, удер­живающие ее на зубе (рис. 10-1), а также

4) щипцы для наложения клампов;

5) пробойник, создаю­щий для зубов отверстия в резиновой пластине;

6) корды и флоссы для ее дополнительной фикса­ции на зубах и

7) шаблон для маркировки будущих отверстий для зубов на резиновой пластине.

Эта довольно сложная система постоянно совершен­ствуется. Квикдам (Quickdam), предложенный Vivadent, несколько упрощает ее (рис. 10-1а).

Рис. 10-1а. Квикдам:

А - классический раббердам, В - создание в квикдаме отверстий для зубов пробойником С - введение квикдама D - квикдам установлен. [Vivadent]

Еще более удобной оказывается система Optidam (Kerr-Hawe). Резиновые пластинки только для передних или только для боковых зубов имеют последова­тельный ряд бугорковых выступов, которые об­резаются ножницами, создавая круглые отверстия для зубов. Наложение оптидама на боковые зубы показано на рис. 10-1b³⁵.

Рис. 10-1b. Оптидам постериор.

А - подготовка Оптидама, В - закрепление Оптидама на рамке, D - фиксация раббердама на зубе с помощью клампа, С - изоляция раббердамом всех необходимых зубов [35].

Раббердаму почти 150 лет (рис. 10-2), хотя отече­ственным стоматологам после 1917 года он оставал­ся неизвестным⁵⁷. И за рубежом многие дентисты не готовы регулярно его использовать, хотя рас­цвет эндодонтии, появление композитов, работа в 4 руки и судебно-медицинские конфликты резко активизируют его распространение. Применение раббердама в основном связано с умениями и воз­можностями ассистента стоматолога. Достоинства и недостатки использования раббердама представ­лены в таблице 10-1.

Таблица 10-1.

Достоинства и недостатки применения раббердама.

Достоинства	Недостатки
- Сухое, хорошо обозреваемое операционное поле.	- Потеря времени на установку раббердама.
- Асептика. Доказана потеря эффективности гидроокиси кальция в септических условиях при прямом покрытии пульпы.	-Трудности при проведении рентгенографии во время лечения.
- Защита пациента от случайного проглатывания, аспирации инструментов и материалов, от ожогов.	- Экономические трудности.
	- Отсутствие в высших и средних учебных заведениях соответствующего обучения.
-Защита полости рта от промывающих растворов.
-Защита врача от инфекционного состояния пациента.
- Улучшение свойств материалов за счет исключения влияния на них ротовой жидкости и других загрязнителей.
-Защита операционного поля от дыхательной влаги.
- Ретракция свободной десны.
-Улучшение качества проведения апекслокации и электроодонтодиагностики.

Рис. 10-2. Раббердам, разработанный Barnum в 1864 году [169].

Альтернативой раббердаму при защите опера­ционного поля от слюны является стандартное применение ватных, а также лигниновых валиков (рис. 10-3). Самодельные валики неудобны тем, что могут отделять единичные волокна, которые «находят» вращающийся инструмент, накручи­ваясь на него с неожиданными последствиями: перелом инструмента, «душ» из слюны пациента и др. Могут использоваться и другие адсорби­рующие слюну приспособления (рис. 10-4, 10-5). Очень полезен для этих целей слюноотсос, снабженный разного типа наконечниками. Денталь­ный пылесос в руках опытного ассистента может взять на себя заботу по обеспечению хорошего обзора и сухости операционного поля, а главное, предупреждения образования аэрозольного или пылевого инфекционного облака во время препа­рирования инструмента и цепочка или нить, их связывающая [VDW].

Рис. 10-3. Изоляция зубов от слюны ватными валиками. Легкий поворот валика по оси улучшает его фиксацию в бухтах полости рта.

Рис. 10-4. Длинный цилиндрический ватный валик с пружинящей вкладкой. При щечном введении валик осуществляет давление на проток околоушной слюнной железы, держит рот открытым, увеличивает рабочее поле, отодвигая мягкие ткани [Roeko].

Рис. 10-5. Паротидная адсорбирующая пластинка треугольной формы содержит адсорбент, удерживаю­щий воду и плотно прилипающий к слизистой оболочке щеки [WHS].

Рис. 10-6. Специальные устройства безопасности, предупреждающие потерю инструмента в полости рта: кольцо, надеваемое на палец, захват для эндодонтического инстру­мента.

Чтобы избежать потери инструмента во время работы, включая его проглатывание или аспи­рацию, применяются нити, продеваемые через отверстие в его ручке, или специальные приспо­собления защиты (рис. рис. 3-6, 11-2). Имеются указания по использованию тампона для глотки. Однако регулярное применение раббердама во время эндодонтических и других дентальных ра­бот неотвратимо.