Прогноз
Прогнозировать результат лечения следует сразу после постановки диагноза. Необходимо учитывать три его направления: пародонтологическое, реставрационное и непосредственно эндодонтическое3.
Пародонтологический прогноз. Определение патологических десневых карманов и измерение их глубины - первый шаг при оценке статуса эндодонтически вылеченного зуба. Если зондируется фуркация зуба, или имеется глубокий патологический - прогноз эндодонтического лечения будет сомнительным. Без надлежащего вмешательства пародонтальные карманы будут расти, а подвижность зубов прогрессировать.
Сохранение пульпы в пародонтитных зубах - постоянный повод для дискуссии. Как показано выше (гл. 2), пульпа в зубе со средним или тяжелым пародонтом должна быть удалена, если зуб представляет ценность для функции.
Более существенным фактором является подвижность зуба, обусловленная высокой окклюзионной нагрузкой на него, которая не всегда связана с наличием патологического кармана. У немолодого человека важно определить и контролировать окклюзионную перегрузку вылеченного зуба. Наличие рядом с ним отсутствующих зубов без близкой перспективы протезирования будет вести к его потере независимо от качества пломбирования.
Реставрационный прогноз. Значительная потеря твердых тканей в результате кариеса и последующего оперативного эндодонтического лечения значительно ухудшает функционирование зуба. Этот вопрос глубоко обсуждается в главе 26.
Следует упомянуть не поднимаемый в нашей литературе вопрос о «биологической ширине» при восстановлении пришеечной части зуба (рис. 1-29а). Расстояние между эпителиальным прикреплением и вершиной альвеолярного отростка составляет почти всегда 2 мм. Внедрение в эпителиальное прикрепление реставрации и смешение его с ее помощью, особенно после депульпации, влечет за собой соответствующее смещение положения альвеолярного отростка апикально при сохранении «биологической ширины» в 2 мм. Клиническим проявлением этого может быть рецессия десны с обнажением корня (рис. 9-1), либо образование костного пародонтального кармана.
Рис. 9-1. Депульпированный зуб с пораженным пародонтом. Рецессия десны (стрелки) связана с препарированием зуба под искусственную коронку и вторжением в биологическую ширину периодонтального связочного прикрепления [177].
Эндодонтический прогноз. Факторами, определяющими эндодонтический прогноз, являются компетентность клинициста и технические трудности в проведении лечения корневых каналов в каждом отдельном случае. Сложный доступ, наличие кальцифицированных каналов или искривленных корней повышает трудность лечения. Зубы с ранее лечеными корнями, а также с признаками ятрогенных проблем (например блокирование канала, ступенька, перфорация) затрудняют эндодонтию даже для опытного клинициста.214