Пульпэктомия Петрикаса / Глава 27 Восстановление зуба после эндодонтического лечения / 06 Внутрикорневой штифт

Внутрикорневой штифт

Внутикорневой (внутриканальный) штифт (пост) - важный ретенционный и, в меньшей степе­ни, резистенционный элемент при восстановлении эндодонтически вылеченного зуба. Наибольший интерес для терапевта-стоматолога представляют фабричные или стандартные штифты (рис. 27-21) и пост-системы. Каждый такой набор (пост-систе­ма) содержит несколько вариантов размера и дли­ны поста, соответствующие им сверла-развертки (дрили). Если посты ввинчивающиеся, то в набор входят ручные завертки.

Рис. 27-21. Фабричные посты (слева направо). Пассивные конусные: Endowel (Star), Filpost (Vivadent). Пассивные параллельные: Parapost Plus (Whaledent), BCH (ЗМ Dental), Unity (Whaledent), Boston Post (Roydent). Активные: Flexipost (Essential Dental Systems), V-lock (Brasseler), Radix (Caulk), Cytco (Maillefer) [127].

При всем многообразии постов главным пунк­том разделения является их активность. Активный пост - это ввинчивающийся пост. Диаметр его больше диаметра постканала на глубину резьбы. Ввинчивание естественно создает дополнительное напряжение в корне, ослабляя его. Тем не менее отношение к ввинчивающимся постам становится все более негативным. В последнем издании руко­водства Cohen/Burn они названы анахронизмом.²⁶⁵ Пассивные посты - это цементируемые посты. Если активные рассчитаны на ретенцию коронковой части реставрации, то пассивные - на рези­денцию, связыванию с помощью поста и цемента ослабленных структур зуба. Тем не менее, он имеет значительные ретенционные возможности. Ретен­ция двух и более постов, одновременно используе­мых в одном зубе, больше суммы ретенции каждого из них, взятых по отдельности.

Рис. 27-22. Цилиндро-конический корневой пост Cytco [Maillefer].

Дизайн. Как видно из рис. 27-21, дизайн постов очень разнообразен. Он обусловлен включением в пост различных элементов, увеличивающих ре­тенцию или безопасность. Примером поста, насы­щенного такими элементами, является пост Cytco (рис. 27-21, 27-22 и 27-27).

Рис. 27-23. Цилиндрические (параллельные) и конус­ные посты.

Пост может быть конусным и параллельным (цилиндрическим) (рис. 27-23). Последние более ретенционны, чем первые. Конусные штифты, дей­ствуя как клин, имеют некоторый продольно рас­калывающий эффект на корень. Если пост в канале имеет длину 7-8 мм, его ретенция достаточна. Peтенционая способность поста может быть увеличе­на его ввинчиванием в дентин. Поэтому короткое или воронкообразное пространство в корне для пост-канала требует применение поста с активным ретенционным действием.

Длина поста. Увеличение длины поста ведет к повышению его ретенционных возможностей, пас­сивный пост должен быть длинным, насколько это возможно. Однако минимум 3 мм исходной корневой пломбы должен быть сохранен. При большем ее удалении возникает опасность перфорации и повреждения апикальной части корневой пломбы (депломбирование).

Диаметр поста. Увеличение диаметра поста ве­дет к иссечению значительного слоя дентина, и при немного выросшей ретенции резко ослабляется прочность корня. Таким образом, использование толстых постов ведет скорее к фрактуре корня, чем к повышению ретенции реставрации. Примене­ние более тонких постов выгодно с позиции ретен­ции и резистенции.

Шероховатость штифта. Поверхностная шеро­ховатость, неровность очень важна при цементи­ровке штифта. Она создается или воздушной абра­зией или специальными зазубринами, резьбой. Эти элементы имеются в фабричных постах, а в литых конструкциях должны создаваться.

Корень. Пост-канал. Депульпированный зуб - это не просто «мертвый» зуб. В цементе и, возмож­но, дентине корня сохраняются обменные, жиз­ненные процессы и, следовательно, структурные и прочностные характеристики. Не удивительно, что после отделения коронки от корня последний продолжает еще долгую жизнь. Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с про­блемами эстетики. В боковых отделах сохранение такого зуба расширяет возможности протезирования. Использование корня - это последний шанс микропротезирования, возможность моделирова­ния естественной формы зуба и межзубного про­межутка.

Рис. 27-24. Основные требования, предъявляемые к посту. Внутрикорневая часть поста должна быть равна или превосходить высоту коронки (DС>DC); диаметр по­ста, как максимум, равен толщине стенки корня; апикаль­ная часть корневой пломбы должна быть не менее 3 мм (АС>3 мм).

Предлагается несколько методов препарирования пространства (канала) для поста, с применением вращающихся инструментов, а так же при помощи разогретого инструмента и химического раствори­теля. Последние два метода не универсальны и под­разумевают наличие в корневой пломбе гуттапер­чевого штифта. Когда используется вращающийся инструмент, главной целью является препарирова­ние максимально в пределах корневой пломбы. Тем не менее, это не всегда возможно, учитывая слож­ную совместимость анатомических и клинических проблем. Допустимые отклонения при формирова­нии пост-канала представлены рис. 27-24.

Рис. 27-25. Гибкие ретенционные «корневые пины» из титана (ti-flex pins, Maillefer). Они устанавливаются во время пломбирования канала, участвуя в распределе­нии цемента по всей системе канала.

1 - «Пин» вкручивается в канал, заполненный цементом и легко обламывается по специальной канавке.

2 - Ретенционное действие сразу трех постов-пинов.

Классические корневые гуттаперчевые и сере­бряные штифты механически не способны выпол­нять ретенционную (силовую) роль в реставрации. Spang²³⁸ предложил при пломбировании каналов многокорневых зубов прочные и гибкие титано­вые канальные штифты с винтовой нарезкой. Эти штифты (Ti-Flex root pins) вкручиваются в подо­гнанный к ним канал или, наоборот, подобранные к корневому каналу, заполненному еще не затвердевшим материалом. Они компрессируют и рас­пределяют цемент по системе канала с одной сто­роны. С другой, они служат якорем для будущей реставрации (рис. 27-25).

Рис. 27-26. Инструменты для подготовки корневого кана­ла и поверхности корня.

Для создания канала для штифта-поста разра­ботаны специальные инструменты: боры, дрили (рис. 27-26). Классически на поверхности корня в устье канала формируется опорная площадка для головки поста. Для ее создания предлагается спе­циальный инструмент - корневой фейсер. Произво­дители постов со сложным дизайном обязательно выпускают соответствующие им дрили. Послед­ние могут комбинироваться с корневым фейсером. На рис. 27-27 представлен процесс формирования сложного пост-канала под пост Citco.

Рис. 27-27. Восстановление зуба с использованием системы Cytco.

А - Канал запломбирован и рентгенологически проконтролирован. Выбор размера поста обеспечивается на­кладыванием на рентгенограмму прозрачной пленки с изображением постов разного размера. Первичное препарирование канала осуществляется дрилями типа Gates, Largo, Peeso, а затем специальным пенетраци-онным дрилем, выбранного размера.

В - Дальнейшее расширение канала проводится комбинированным дрилем, имеющим резец для формирова­ния в устье канала опорной площадки.

С - Проверка размеров и формы канала выполняется специальным калибратором.

D - Ввинчивание и вывинчивание поста с последующей его цементировкой специальным или цинкфосфатным цементом. Дальше предполагается создание культи из амальгамы без гамма 2-й фазы, высокопрочной и не коррозирующей [Maillefer].

Кариозный процесс часто разрушает устьевую часть канала, что становится причиной удаления кор­ня. Реставрация этой части возможна только с исполь­зованием адгезивных технологий⁷ (рис. 27-8, 27-12). Американский вариант²³² композиционного вос­становления корня представлен на рис. 27-28.

Пост-канал должен быть протравлен и промыт. Эмаль/дентинный адгезив используется в первич­ном слое восстановления. Этот поверхностный слой засвечивается через светопроводящий пост (СПП). Пост извлекается и наносится тонкий слой гибридного композита. СПП вновь вводится в ка­нал для равномерного распределения материала и его засвечивания. СПП с легким вращением уда­ляется из канала (рис. 27-28,1). Получен усиленный композитом корень с пост-каналом, который до­полнительно разрабатывается дрилем под метал­лический пост (рис. 27-28,2).

Рис. 27-28. 1 - Послойная адгезивная техника обеспечивает идеальную форму препарированному пост-каналу с помощью композита и светопроводящего поста (СПП), введенного внутриканально для подготовки дентина к адгезии. СПП и металлический пост соответствуют по размерам друг другу.

2 - Микропротравленный металлический пост цементируется в подготовленном к адгезии дентинном пост-

канале с помощью цемента-пластмассы (композиционного цемента). Методика обеспечивает пассивное по­ложение цилиндрического поста в пост-канале в соответствии с анатомией корня. Внутреннее напряжение в корне минимально. Оно снижает возможность его фрактуры [232].

Цементирование. В отличие от парапульпарных (параканальных) нецементируемых пинов ввин­чивающиеся посты применяются с цементами. До цементировки такой пост с усилием ввинчивается в канал, создавая резьбу в дентине. В пост-канал цемент вводится каналонаполнителем, бумажным штифтом или зондом. Каналонаполнитель при­знается лучшим вариантом. После того, как цемент уложен в канал, пост также покрывается цементом и вводится в канал. Показано, что высушивание ка­нала органическими растворителями при исполь­зовании цинк-фосфат цемента улучшает соедине­ние поста с дентином.²¹⁹

Цементы для соединения поста с каналом и искусственной коронки с культей многократно исследовались. Изучались цинк-фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы, наполненные и ненаполненные композиты. Цинк-фосфатный и стеклоиономерный цементы остают­ся наиболее приемлемыми в практике средствами.

В последние годы возрос интерес к наполненным и ненаполненным пластикам, как связывающим, клеющим (luting) агентам. Данные об их связыва­ющей силе противоречивы. Это обусловлено неко­торыми техническими моментами. Например, они имеют короткое рабочее время. Или, в канале могут быть остатки цинк-эвгенольной пломбы, которые могут влиять на полимеризацию композиционного цемента.

К выбору связывающего цемента - лютинг-агента, следует подходить дифференцированно в каж­дом случае. Но ни один цемент не компенсирует недостатки плохо подогнанного поста.