Пульпэктомия Петрикаса / Глава 27 Восстановление зуба после эндодонтического лечения / 02 Концепция восстановления зуба после эндодонтического лечения

Концепция восстановления зуба после эндодонтического лечения

Правильное эффективное восстановление зуба после эндодонтического лечения должно успешно решать многие морфологические, функциональ­ные и экологические задачи.

Рис. 27-3. Продольный перелом зуба в результате вос­становления постом и пломбой. Перелом произошел в результате отделения системы пломба/штифт при корот­ком ввинчивающемся штифте в корне. Искусственную ко­ронку пациентка не собралась поставить в течение года.

Упрочение соединения корня и коронки с по­мощью внутризубного штифта (внутренняя шина) после депульпации является одним из ле­чебных и профилактических направлений кон­цепции восстановления зуба после пульпэктомии в оперативной дентистрии.⁷⁶ Искусственная коронка может рассматриваться как наружная шина, объединяющая внутриальвеолярную и внеальвеолярную части зуба.¹²⁷ Культя коронки из искусственного материала плюс внутриканальный штифт плюс корень должны возместить потерянный дентин, точнее, его прочностную функцию. Но продольная фрактура корня - не­редкое осложнение при пломбировании зубов с использованием штифтов и обусловленное перегрузкой этой восстановительной системы (рис. 27-3). Главным механизмом разрушения си­стемы считаем непрочное (неконгруентное) со­единения поста со стенками корня. Дальнейшая механическая нагрузка, особенно горизонталь­ная, на расклеившуюся постовую систему через расшатывание поста ведет к продольному пере­лому корня.

Рис. 27-4. Коронка Ричмонда 1880 год [12].

Красным выделена корневая защитка или «кольцо».

Еще одним концептуальным положением будет создание прочной муфты, кольца вокруг шейки зуба. В 1880 году Richmond предложил корневую защитку из металла (рис. 27-4), представляющую вариант кольца.¹⁶⁹ Только в 2001 году был разра­ботан как отдельный самостоятельный элемент реставрации для зубов, вылеченных эндодонтически, кольцо из волоконного композита.⁸⁷ Оно, будучи выделенным как отдельный элемент, ре­шает не только механические, но и эстетические, и экологические задачи: предупреждение кариеса и гингивита обеспечивает конгруентость наруж­ного соединения реставрации в области шейки (рис. 27-5). В искусственной коронке кольцо со­ставляет морфологическую и функциональную ее часть для шейки зуба. Суть всей этой концепции отражена на рисунке 27-6.

Рис. 27-5. Постовая системы с композитным воло­конным кольцом, охватывающим шейку зуба:

1 - стеклоиономерный цемент, 2 - пост, 3 - кольцо из стекловолоконного композита,

4 культя из композита, и искусственной коронкой выделена корневая защитка или «кольцо». 5 - искусственная эстетическая коронка.

Оператор должен учитывать не только силовые, но и экологические условия в области реставра­ции. Предшествующий кариозный процесс, высо­кий уровень кариозности пациента, плохой уход за зубами — мощный отрицательный фактор для прочности данного зуба не только в насто­ящем (пульпэктомия), но и в будущем (прогноз). Следует предполагать (прогнозировать), что кариесогенная экологическая ситуация в полости рта и даже в области этого зуба после пульпэктомии практически не изменится. Отсюда очень важно тщательное удаление кариозного денти­на, особенно в области десневой стенки, которая остается в кариозной зоне, ставшей пульпитной. Искусственная коронка может защитить от ин­фекции соединение реставрации с корнем. Есте­ственно, что восстановление зуба с интактной коронкой после пульпэктомии, где шейке зуба ничто не угрожает извне, будет существенно от­личаться от восстановления зуба, широко пора­женного кариесом.

Рис. 27-6. I. Концепция восстановления зуба после эндодонтического лечения.

А - внутреннее упрочнение, В - наружное упрочение, С - циркулярное упрочение.

II. Схема восстановления зуба согласно концепции.

В каждом случае врач должен решать индивиду­ально и локально основную проблему оперативной дентистрии: оптимальное соотношение ретенции реставрации и резистенции зубных тканей с уче­том экологической обстановки в полости рта.

Один из важных вопросов восстановления депульпируемого зуба на практике звучит так: при­менить или не применить внутриканальный сило­вой штифт? (...в отличие от эндодонтического не силового гуттаперчевого или серебряного штиф­тов). Действительно, внутриканальные штифты посты за рубежом очень популярны. Некоторые авторы слишком расширяют их применение, счи­тая их почти обязательными элементами эндодон­тического лечения.¹²⁷ Они развили идею их про­филактического применения при депульпации. Профилактический пост не должен быть актив­ным, т. е. ввинчивающимся (рис. 27-7).

Рис. 27-7. Профилактический пост. Диаметр поста меньше диаметра пост-канала. Пост фиксируется в зубе цементом.

Применение профилактических (пассивных) постов основано на предположении об укрепляющем (шинирую­щем) зуб их действии и возможности предупреж­дения перелома зуба по шейке. Проведено немало специальных экспериментальных исследований, включая и наши, которые это подтвердили.⁹¹ А некоторые даже обнаружили ухудшение прочно­сти зуба, восстановленного с применением поста при исходной интактной коронке.¹⁵⁹ Противоре­чивые данные литературы по этому вопросу суще­ственно не отразились на мнении американских практиков, большинство из которых уверены в упрочивающем влиянии постов с культей, если их постановка выполнена технически правильно.²⁰² Слабым местом пост техники является частота осложнений в виде перфорации (рис. 26-2) и фрак­туре корня и даже фрактуре поста.¹⁴¹ Главной при­чиной этих осложнений является убыль дентина корня во время препарирования под пост и культю. Представляет интерес применение пломбы одной, без поста. Ее разрушительное действие на зубные ткани во время препарирования ограниче­но задачами доступа к каналам. В зубе с интактной коронкой при сохраненном коронковом дентине пломба может быть успешным вариантом реставра­ции. К сожалению, в некоторых случаяхтребования к доступу огромны, например, при использовании операционного микроскопа. Появление компози­тов с адгезией к дентину расширило возможности пломбы. Проникновение ненаполненной пластмас­сы к коллагеновым волокнам интертубулярного дентина и дентинным трубочкам с образованием гибридного слоя обеспечили прочное соединение пломбы со стенками коронковой полости (рис. 27-8).

Рис. 27-8. Основной тип адгезивного соединения композита с дентином.

А - дентин после препарирования. В - дентин после протравливания (кондиционирования). С - образование в дентине гибридного слоя при соеди­нении его с композитом.

1 - перитубулярный и интертубулярный дентин; 2 - дентинные канальцы; 3 - смазочный (грязный) слой; 4,5 - свободные коллагеновые волокна и праймер; 6 - Гибридный слой (полимеризованный адгезив плюс коллагеновые волокна); 7 - языки полимеризованного адгезива в дентинных канальцах; 8 - композит.

В отличие от защитников постов^127,175 имеются сто­ронники беспостного пломбирования²⁴⁶. Возмож­но, что первые несколько преувеличивают упрочивающее коронку действия композита. Композит сам из-за усадки может создавать напряжение в зубных тканях и даже ломать их (рис. 27-9). Непред­сказуемость адгезивного соединения композитно­го материала культи и дентина заставляет отдавать предпочтение механическим пост-системам.⁹⁰

Рис. 27-9. Полимеризационная усадка пломбы может вызывать трещины и фрактуры как эмали, так и композита [168].

По принципам пломбирования может формиро­ваться культя коронки, использующая для ретен­ции пульпарную полость и устья каналов на глуби­ну 2-3 мм (рис. 27-9). Такой вариант реставрации с помощью амальгамы предложили Nayyar и Walton в 1980 году, назвав его коронаро-радикулярной реставрацией или amalcore. Они применили ее 400 раз и всегда с успехом. Амальгамы без гамма 2 фазы за счет введения в них меди стали высоко­прочными, и восстановление зуба после депульпации возможно и без коронки (рис. 27-10).²⁰⁷

Рис. 27-10. Коронаро-радикулярная реставрация по Nayyar, Walton [16].

Радлинский⁹⁷ предлагает подобную систему для передних зубов из композита с учетом усадки мате­риала. Он ее назвал «штифтовый зуб без штифта». В этой технике иссекается большое количество интактного дентина в устьевой части канала, которое замещается композитом с применением адгезива. Возможно, что замена дентина на композит и не повлияет на прочностные характеристики зуба, но оценка этого метода во времени, к сожалению, пока отсутствует (рис. 27-12).

Рис. 27-11. Формирование полости под пломбу с ис­пользованием ретенционных возможностей пульпарной камеры и устьев каналов. Планируется пломба с восста­новлением контакта с соседним зубом (1) или исключени­ем его (2).

Компромиссом между применением металли­ческих штифтовых конструкций и беспостного композиционного восстановления может рассма­триваться использование волоконных армирую­щих систем (GlasSpan, Ribbond), как «сердечника» зуба. В этом случае подготовленный канал обра­батывается адгезивами и заполняется жидкотекучим композитом (хемотвердеющим либо двойного отверждения). Туда вводятся 2-3 в зависимости от ширины канала армирующие ленты Ribbond, либо жгут-чулок GlasSpan, предварительно про­питанные жидкотекучим композитом. Проводит­ся светополимеризация при применении дуально­го композита. Из выступающих наружу из канала волоконных лент или жгута моделируется культя зуба под искусственную коронку с максималь­ным сохранением твердых тканей зуба. Помимо эстетики, сбережения дентина и эмали, а также их «шинирования» эта система, не требуя придания строгой формы каналу, как утверждают произво­дители, обеспечивает ей антиротационный и пога­шает расклинивающий корень эффект.

Рис. 27-12. Адгезивная техника искусственных коро­нок зубов.

1 - Подготавливается корень зуба с запломбированным каналом и изолирующей от силера подкладкой,

2 - Удаляется размягченный и пигментированный дентин, в устье формируется полость, размер и глубина кото­рой составляет 3-4 мм,

3 - После протравливания (кондиционирования), праймирования и нанесения адгезивного слоя вносится первая порция светокомпозита на вестибулярную поверхность корня.

4 - Вторую порцию композита наносят на оральную поверхность корня. Проверяется наличие адгезии композита к дентину корня.

5 - Композитом высокой опаковости формируется центральная часть коронки, имитирующая околопульпар-ный дентин.

6 - Менее опаковыми оттенками формируется остальной дентин.

7 - Восстанавливается основная часть эмали.

8 - Восстановливается поверхностный слой эмали в области резцового края и контактов с соседними зубами прозрачным оттенком [97].

Таким образом, главная роль металлического поста не является резистенционной. Пост часто ослабляет зуб. За счет некоторой потери прочности оставшегося зуба мы приобретаем ретенцию коронковой части реставрации, одновременно создавая сильный осевой стержень в зубе. Пост обеспечива­ет ретенцию двумя путями: (1) увеличением дли­ны внутрикорневой его части и (2) ввинчиванием в корневой дентин. Наружная часть реставрации помимо эстетических проблем поможет упрочить стержневую систему: корень/пост/культя, за счет пришеечного охвата корня, а также дополнитель­но связать их. Эту роль выполняет искусственная коронка, хорошо подогнанная по шейке. Она же гарантирует защиту зуба от кариеса, предотвращая контакт кариесогенных микроорганизмов с зубны­ми тканями. К сожалению, будут расти и потребу­ют компенсации в окружении зуба пародонтальные проблемы.

Серьезным фактором, ухудшающим прогноз пульпэктомии, является фактор социальный: вы­нужденное разделение труда по восстановлению одного зуба между разными стоматологами: тера­певтом и ортопедом. Идеально, если реставрация зуба и эндодонтия будут находиться в одних руках.

При восстановлении депульпированного зуба необходимо выделить следующие элементы рабо­ты: дефект коронки, реставрация, корень.