Пульпэктомия Петрикаса / Глава 27 Восстановление зуба после эндодонтического лечения / 01 Потери и приобретения в результате эндодонтического лечения

Потери и приобретения в результате эндодонтического лечения.

Оборин в 1972 году проследил судьбу эндодонтически хорошо вылеченных 8-15 лет назад 98 зубов у 70 больных. Из них сохранилось только 58 (59%). Остальные были или удалены - 29, или от них остались только корни, подлежащие удалению, 11. Все они пломбировались амальгамой или цемен­тами. В другой группе зубы с запломбированны­ми каналами - 51 были покрыты искусственными коронками. Из них сохранилось 48 зубов (94%).⁶⁷ Таким образом, почти половина эндодонтически вылеченных зубов теряется из-за неэффективного коронкового восстановления.

Эндодонтия по сравнению с оперативным лече­нием кариеса сопровождается глубоким разруше­нием архитектуры зуба. Восстановление коронки идет по законам оперативной дентистрии, но имеет свои значимые особенности. Вылеченному с по­мощью пульпэктомии зубу грозит удаление либо в результате неэффективной терапии каналов корня, либо неполноценного восстановления коронки зуба почти «50 на 50». Неэффективное эндодонтическое лечение обусловлено особенностями и состоянием организма пациента, например, анатомией кана­ла, и/или врачебными ошибками, например, недопломбировкой канала. Эндодонтический вариант неудачи может возникнуть еще во время лечения или проявляться медленно с годами. Окончатель­ный успех может быть зафиксирован только через 1-4 года, согласно официальным документам Ев­ропейского общества эндодонтологии.¹²⁶ Реставра­ционный вариант неудачи развивается постепенно как результат функциональной нагрузки (жевание) и/или влияния окружающей среды (микробы). Как правило, происходит постепенное, по частям раз­рушение коронки, пока не останется корень, под­лежащий удалению (рис. 27-1).

Рис. 27-1. Постепенное разрушение депульпиро-ванного зуба через образо­вание трещин.

Хорошо известно, что депульпированные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во-первых, они более хрупки. Это обусловлено уменьшением содержания в эмали и дентине внутренней воды.⁹¹ Имеется различие между корневым и коронковым денти­ном. Корневой дентин в депульпированных зубах не подвергается таким глубоким нарушениям эла­стичности (образованию трещин) в силу частично­го сохранения питания со стороны периодонтальной связки.⁷⁸

С не вполне ясными явлениями в твердых тка­нях связаны и изменения цвета депульпированных зубов. Грубые нарушения цвета, прежде всего, ре­зультат ошибок на этапе создания доступа к корне­вым каналам (гл. 26). Но имеются и тонкие цвето­вые проявления в результате потери зубом пульпы. Ведь известно, что даже долгое высушивание зуба в процессе лечения ведет к временному изменению его цвета.

Следует учитывать возрастную минерализацию твердых тканей, которая также способствует по­вышению хрупкости зуба и частому образованию трещин у пожилых людей.

Вторым и, возможно, более важным фактором снижения резистентности депульпированного зуба является значительная убыль твердых тканей и, прежде всего, потеря дентина коронки и в меньшей степени дентина корня. Убыль твердых тканей ко­ронки возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Очень часто эндодонтическое лечение связано с рецидивом кариеса зуба, уже израсходовавшим много тканей. Потеря дентина корня происходит обычно только во время препа­рирования. Значительное расширение канала, осо­бенно в устьевой части, опасно ослаблением струк­тур в области сужения (талии, шейки) зуба. Если дегидратация депульпированного зуба, процесс константный,⁹¹ то степень разрушения его во вре­мя препарирования варьирует от минимума при пародонтогенном пульпите (интактная коронка) до максимума (полное разрушение коронки в не­которых случаях) при кариесогенном. В пародон­тогенном случае можно говорить об уменьшении материала коронки только по вертикали. Потерю тканей по горизонтали характеризуют числом со­храненных поверхностей коронки.

Если условно считать, что эндодонтические проблемы восстановления зуба разрешены после пломбирования канала, то помимо определенных потерь, связанных с депульпацией, горизонтальное и вертикальное уменьшение материала коронки, у оператора появились и приобретения: пульпарная камера и корневой канал. Эти пространства могут быть использованы как для резистентных, так и ретенционных целей. Исчезает необходимость за­щиты пульпы от вредного воздействия пломбиро­вочных материалов. А эта проблема требует значи­тельных средств, пространства и времени.

Рис. 27-2. Передние зубы получают частую горизонталь­ную нагрузку

Существенное ослабление главной несущей структуры зуба - дентина, исполняющего роль осе­вого стержня, ведет к постепенному разрушению его по самому слабому месту - шейке, эмалево-цементной границе. Для передних зубов высокому напряжению в этом месте способствует частое го­ризонтальное направление жевательной нагрузки (рис. 27-2). Окончательно полное разрушение зуба, достойное его удаления, выглядит как полное от­деление коронки от корня.