Пульпэктомия Петрикаса / Глава 16 Пломбирование корневого канала. Общие принципы / 03 Планирование степени обтурации канала

Планирование степени обтурации канала

Взамен наших прежних споров, критериев: пломбировать «до верхушки» или «за верхушку» в эндодонтии сложилось два принципиальных, но приемлемых подхода.

1. Герметичное пломбирование только маги­стрального канала, пренебрегая дополнительными каналами и дельтовидными разветвлениями при условии, что была проведена адекватная хемомеханическая обработка. Это можно считать «двухмер­ным» (2-D) пломбированием (рис. 16-2,А).

Рис. 16-2. Принципы пломбирования корневого канала: А - двухмерное (2-D), В - трехмерное (3-D).

2. Желательно заполнение всей системы кана­лов, какой бы сложной она ни была (рис. 16-2,В). Это «трехмерное» пломбирование (3-D). При этом на фоне двухмерной обтурации обнаруживается заполнение дополнительных каналов, а также не­большой избыток у верхушки и выходов дополнительных каналов: «бутон», «пуф», «Schilder puffis» (рис. 14-21, 16-3, 22-6, 24-1, 24-5). 3-D пломбиро­вание стало главным требованием нового стан­дарта эндодонтического лечения. Интересно, что идея пломбирования дополнительных каналов и апикальной дельты фосфат-цементом была заяв­лена и осуществлена Обориным еще в 1960 году⁶⁶.

Рис. 16-3. Трехмерное пломбирование каналов. Заполнена сложная система дополни­тельных каналов [175].

Как ни странно, но трехмерное пломбирование можно рассматривать как более совершенный ва­риант «заверхушечного» пломбирования.

Рис. 16-4. Частота успешного лечения каналов в зависи­мости от уровня пломбирования по отношению к апексу на основании клинико-рентгенологических (А) и гистоло­гических (В) данных [191].

Большинство эндодонтистов считает оптималь­ным пломбирование до физиологического отвер­стия, что на 1-2 мм короче рентгенологического апекса. Это подтверждается клинико-рентгено-гистологическими данными Ketterl'a¹⁹¹ (рис. 16-4). На этом принципе создана концепция «биологическо­го» пломбирования корневых каналов.¹⁹⁶ Корневая пломба, доходящая до цементно-дентинной грани­цы при сохранении апикального сужения, будет способствовать тому, что цементная апикальная часть корневого канала заполнится новообразован­ным цементом (рис. 16-5). Корневую пломбу при этом можно рассматривать как имплантат, изоли­рованный от окружающих тканей, к которому клет­ки резорбции теперь не имеют доступа.

Рис. 16-5. Закрытие апикального отверстия новым об­разовавшимся цементом в результате терапии канала А - корневая пломбы, В - граница патологической ре­зорбции, С - новый сформировавшийся цемент, D - периодонтальная мембрана [196].

Некоторые авторы считают возможным при пульпэктомии поднять уровень корневой пломбы до 2-3 мм от рентгенологического апекса за счет применения при пломбировании опилок дентина и гидроокиси кальция, которые накладываются на уровне экстирпации (рис. 16-6, 24-3). Этот дентино-цементный минерализованный комплекс об­разуется медленнее, чем дентинный в коронковой части - через 6 месяцев.

Рис. 16-6. А - Верхушка корня зуба после витальной экстирпа­ции пульпы через 3 года. Дентинный мостик между апикальной и средней третью корня. X - дентинные опилки, XX - ткань пульпы, XXX и Z - твердая новооб-оазованная ткань.

В - То же под большим увеличением. Место перехода дентинных опилок (X) в мягкую ткань. Неактивная цементоидная ткань (XX) с клеточными включения­ми (XXX) простирается до дентинных опилок. Щель между цементоидной твердой тканью и дентином -искусственная, результат обработки гистологического препарата [191].

Эндодонтисты немецкой школы, как и наши, де­лают разницу между уровнем корневой пломбы в зубах с живой и мертвой пульпой (табл. 16-1). Они полагают, что если в первом случае границей слу­жит апикальное физиологическое отверстие, то во втором анатомическое.

Таблица 16-1.

Уровень пломбирования корневых кана­лов не до апекса при лечении зубов с живой и неживой пульпой по данным разных авторов.

Авторы	Пульпа
	живая	некротиче­ская
Scroeder	1 мм	0,5 мм
Guldenen	1 мм	0,5 мм
Ingle	1 мм	1 мм
Grossman	1 мм	1 мм
Weine	1 мм	1 мм
Ketterl	1-2 мм	0,5 мм
Иванов и др.	1 мм	0,5 мм
Боровский, Жохова	1 мм	0,5 мм

Выход на трехмерную обтурацию (3-D) означает не доверхушечное, а скорее заверхушечное пломбирование. И это не только для мертвой пульпы (верхушечный периодонтит), но и для живой. В документах Европейского общества эндодонтологии требование к обтурации корневого канала выглядит следующим образом: «заполнить всю систему канала, не только блокировать выход в периапекс, но и дентинные канальцы и дополнительные каналы».¹²⁶ Вместо понятия «периапикальная» ткань, область, стало шире применяться поня­тие «перикорневая», «перирадикулярная».

Гистологические воспалительные находки при незначительном избыточном пломбировании ка­нала (рис. 16-4) клинически мало значимы. Если за­верхушечное пломбирование сочетается с потерей апикального сужения, то реально развитие периа-пикального воспаления (рис. 24-7).

Рис. 16-7. 1. Метод Sargenti предполагает удаление под анестезией пульпы только в проходимой части канала; он рассматривается как гибрид между витальной и мортальной ампутацией.

2. Схематическое изображение действия пасты N2, содержащей параформальдегид, после наложе­ния ее на культю живой пульпы в плохопроходимом канале: ZS - струп (зона некроза), rtc - тканевая воспалительная реакция, М -метаплазия [225].

Еще в Советском Союзе сложился вариант ча­стичной девитальной пульпэктомии, заключаю­щийся в пломбировании проходимой части корне­вого канала резорцин-формалиновым методом. На его авторство этого метода никто не претендует. Он часто упрощался до наложения резорцин-фор­малиновой пасты на устья условно непроходимых каналов (устья щечных каналов верхних моляров и устья мезиальных каналов нижних моляров). Он тогда назывался смешанным или комбинирован­ным методом.

В США в 60-е годы также появился аналогич­ный метод пульпэктомии, но под анестезией. Его разработал Саргенти (Sargenti²²⁵). Пломбирова­ние ограничивалось хорошо проходимой частью канала. Материалом служила специальная паста, содержащая параформальдегид и кортикостероид - №2 (рис. 16-7). Паста и пломбирование ею оказа­лись очень популярными и до сих пор критикуют­ся всеми ведущими эндодонтистами⁶'^11,13, подобно критике у нас резорцин-формалинового метода. Интересно, что резорцин-формалиновый метод, по материалам ЦНИИС, при пломбировании каналов до верхушки, как и при пломбировании не до вер­хушки, давал приблизительно такие же результаты, как и обтурация канала окисьцинка-эвгеноловой пастой или эндометазоном.⁵¹