Пульпэктомия Петрикаса / Глава 05 Рентгенография / 05 Интерпретация рентгенограмм

Интерпретация рентгенограмм

Интерпретация рентгенограммы в эндодонтии, особенно состояния периапикальных тканей, представляет сложную профессиональную задачу. В некоторых клиниках это делает рентгенолог-стоматолог, но в большинстве случаев интерпретаци­ей занимается сам лечащий врач. Для разрешения сомнений им должна быть отработана система консультации снимков либо рентгенологом, либо опытным эндодонтистом. Следует учитывать мне­ние коллег. Постоянные консультации рентгенов­ских снимков необходимы начинающим эндодонтистам.

Рис. 5-28. Устройства для интерпретации рентгенограмм.

А - Бинокулярная лупа с 4-кратным увеличением для осмотра внутриротовых рентгенограмм; кожух защищает наблю­дателя от бокового освещения [134]. В - флюороскоп с осветителем и таким же с двумя лупами.

Технически и оптимально осмотр осуществля­ется путем просвечивания снимка сильным равно­мерным светом при почти полной блокаде бокового и с увеличением. Для этого разработаны специаль­ные устройства (рис. 5-28). Другим способом дета­лизации рентгеновского снимка является его диа­фрагмирование, когда поле зрения уменьшается в диаметре, например, с 20 до 1 мм¹³⁴.

Разная чувствительность тканей полости рта к рентгеновским лучам, обусловленная их плотнос­тью, создает на приемнике этого изображения, на­пример, негативной рентгеновской пленке картину, требующую врачебной интерпретации. Ряд тканей и материалов, встречающихся в полости рта, в по­рядке их рентгенопроницаемости, будет выглядеть следующим образом: воздух — мягкие ткани — хрящ — незрелая кость — пломбы из композитов — зрелая кость, дентин и цемент — эмаль — металли­ческие реставрации (рис. 1-31).

Рис. 5-29. Рентгеновское изображение зуба (А) и его рисованная интерпретация (В):

1 - металлическая пломба,

2 - эмаль,

3 -дентин,

4 - пульпарная камера и корневые каналы,

5 - периодонтальная щель,

6 - компактная пластинка стенки лунки

(lamina dura),

7 - губчатая кость,

8 - поверхность корня [213].

Рис. 5-30. Интерпретация рентгенограммы зуба. (Оценка состояния негативного изображения периапикальных тканей по Шиловой-Механик).

1 - нормальная рентгенологическая картина периапикальных тканей;

2 - острый или хронический верхушечный периодонтит. Он характеризуется расширением периодонтальной щели без изменений со стороны окружающей кости. Такая картина наблюдается при вывихе зуба и чаще всего при фи­брозном периодонтите, остром периодонтите;

3 - начинающийся верхушечный пародонтит, характеризующийся нарушением непрерывности линии компактной пластинки в области верхушки. Клинически это соответствует начальным стадиям гранулирующего и гранулематозного периодонтита или процессу восстановления в результате лечения этих форм. Может наблюдаться при пульпите, перегрузке и травме зуба;

4 - киста: очаг правильной формы с ровными краями и нередко светлым венчиком склероза при величине разрежения большем 1-1,5 см;

5 и 6 - ограниченный верхушечный пародонтит (гранулема); края периапикального участка разрежения четкие, но не ровные.

7 - распространенный (диффузный) верхушечный пародонтит; представляет участок разрежения в периапикальной области, переходящий в окружающую кость плавно, без четких границ; соответствует острому остеомиелиту (или обострению хронического гранулематозного и гранулирующего верхушечного периодонтита) [74].

Рис. 5-31. Интерпретация нормальной и резорбированной lamina dura по Brynolf.

I. Нормальная lamina dura при большом увеличении. Отмечается погружение компактной пластинки в области анато­мического отверстия.

II. При легком периапикальном воспалении наблюдается потеря lamina dura и расширение периодонтального про­странства за счет воспалительной резорбции (интерпретация гистологического изображения III).

III. Гистологический срез через периапикальные ткани и верхушку зуба с погибшей пульпой. А - апикальные мягкие ткани, В - костные трабекулы, С - корневой канал, F - апикальное отверстие, L - периодонтальное связочное про­странство, Μ - ячейки кости [134].

Интерпретация рентгеновского снимка означа­ет преобразование рентгеновского изображения конкретного участка, перенасыщенного деталями, в клинически осмысленную, упрощенную картину. Она может быть представлена кратко - диагнозом, рентгенологическим заключением, более полно - словесным описанием. Оптимально она может быть выражена графически, а именно рисунком, как бы обводящим и упрощающим рентгеновское изображение (рис. 5-29).

Пока компьютер не может заменить абстракт­ную мысль врача, например, технически усиливая контраст рентгеновского изображения в нужном месте. Описывая кариес, врач должен найти на не­гативной рентгенограмме прерывание линий эмалево-дентинного соединения и контура коронки.

Описывая апикальный пародонт на негативном изображении, надо найти, а иногда реально и досто­верно вообразить и совместить друг с другом три линии:

1) светлую - очертания корня,

2) темную - периодонтальную связку и

3) снова светлую - кор­тикальную пластинку стенки лунки (lamina dura).

Рис. 5-32. Рентгенологическое определение длины зуба с применением рентгеноконтрастных стопов на эндодонтическом инструменте.

1 - на файле устанавливается длина, соответствующая длине зуба на диагностическом снимке;

2 - производится снимок с этим инструментом. Если в результате обнаружилась ошибка в 2 мм и более, вновь корректируется длина инструмента;

3 - производится третий снимок со скорректированной рабочей длинной инструмента [VDW].

Рис. 5-33. Прямая (Π) и дополнительные горизонтальные проекции (мезиальная - Μ и дистальная - Д) на примере снимков верхнего двухканального премоляра. В традици­онной прямой проекции (П) центральный луч направлен перпендикулярно к зубу, и каналы наслаиваются друг на друга. При смещении трубки рентгенологического аппарата мезиально (М) щечный (Щ) канал смещается дистально, а небный (Н) - также дистально, но в меньшей степени. При смещении трубки дистально (Д) щечный канала смещается мезиально, а небный также мезиально, но в меньшей степени.

Рис. 5-33а. В центральном нижнем резце после расплом-бировки канала обнаружен еще язычный канал. В щечный канал введен Η-файл, в язычный - К-файл. А - в прямой горизонтальной проекции инструменты наслаиваются друг на друга. В - в дистальной горизонтальной проекции каналы четко

разделены, включая апикальные отверстия.

Рарефикация — разрежение, исчезновение тканевых и структурных элементов наблюдает­ся не только в эмали, дентине при кариозном процессе, но и в кости при воспалении периапикальных тканей. Верхушечный пародонт (периодонт) рентгенологически может описываться следующими состояниями¹²⁰: норма → верхушеч­ный периодонтит → начинающийся верхушеч­ный пародонтит, характеризующийся первой потерей, отсутствием lamina dura → дальнейшая потеря кости - ограниченный верхушечный па­родонтит, соответствующий гранулеме и кисте → диффузный верхушечный пародонтит, соот­ветствующий обострению предыдущих состо­яний. Все эти варианты изображены и подроб­но описаны на рис. 5-30. В нашей клинике эта классификация Шиловой-Механик несколько упрощается от начальных проявлений пери-апикальной патологии (1): отсутствие lamina dura, до выраженных: (2) гранулема, (3) киста, (4) обострение верхушечного периодонтита.

Рис. 5-34. Горизонтальная проек­ция под прямым углом к нижнему моляру ведет к наслаиванию щечного и лингвального каналов друг на друга: А - на снимке только два канала; В - смещение тубуса мезиально на 30° разделяет эти каналы. В результате видно 4 канала. Лингвальный канал располагается мезиально (стрелка) [254].

Американские авторы^128,165 подчеркивают в об­ласти апекса только норму и радиоразрежение, в котором все же выделяют начальные, выраженные и диффузные проявления.

Рис. 5-35. Варианты рентгенографии многоканаль­ного зуба в горизонтальной плоскости:

А - положение центрального и параллельных лучей к корням и каналам верхнего моляра и к пленке; В - схематичное изображение на пленке верхнего моляра; Μ - мезиальная часть; Д - дистальная часть.

1. Прямая проекция. Центральный луч направлен под прямым углом к верхнему моляру по нижнему краю пленки. Наслоение корней и скулового отростка (СО) друг на друга.

2. Мезиальная проекция. Трубка аппарата смещена мезиально. Центральный луч направлен дистально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной плоскости. Освобождается от наслоений щечно-дистальный корень. Скуловой отросток смещается дистально.

3. Дистальная проекция. Трубка аппарата смещена дис­тально. Центральный луч направлен мезиально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной пло­скости. Освобожден от наслоений щечно-мезиальный корень. Скуловой отросток смещается мезиально.

Рис. 5-36. Эксцентричное положение инструмента в мезиальном корне (стрелка) относительно lamina dura (мелкие стрелки) позволяет предполагать в нем наличие второго канала [153].

Главный рентгенологический симптом периапикального воспаления — резорбция lamina dura, Brynolf¹³⁴ интерпретировала через гистологиче­скую картину (рис. 5-31). Важную роль играет ве­личина очага периапикального разрежения. Рабухина с соавт.⁹⁴ показала, что при размере в 1,5 см и более четко ограниченного очага в 82% имеет место совпадение рентгенологического и гистологическо­го диагноза - радикулярная киста. Она предлагает различать околоверхушечную патологию по вели­чине очага разрежения: 0 >1-1,5 см - киста, 0 1.5-0.5 см - кистогранулема, 0 <0,5 см - гранулема.

Рис. 5-37. Нижние моляры в прямой и мезиальной проекции.

А - рентгеновский луч проходит через плотные структуры корня, обеспечивая четкость его очертаний. Наслаивающиеся друг на друга щечный и язычный каналы обозначают один канал (ху);

В - контрастный контур корня идет параллельно кортикальной пластинке стенки лунки (lamina dura);

С - при мезиальной ангуляции в 20° луч прохо­дит через истонченные по форме песочных часов ткани корня, обеспечивая ему менее четкие очертания, иногда имитируя корневой канал (z);

D - определяется рентгенопрозрачная линия (красная стрелка), которая может быть при­нята за корневой канал (z). Важно, что она выходит в межзубной промежуток, а не в пульпарную камеру. Черные стрелки показы­вают нормальные каналы [254].

Рентгенография может выполнять вспомога­тельную роль (рабочие снимки). Это — определе­ние рабочей длины зуба, исследование проходимо­сти канала, подготовка канала к пломбированию, подгонка гуттаперчевого мастер-штифта, оценка качества окончательного заполнения канала. На рис. 5-32 представлен один из рентгенологических способов определения длины зуба.

Рентгенография, особенно с введенными в ка­налы и полости инструментами, позволяет ориен­тироваться анатомически во время работы в не­видимых участках зуба (числе, форме, положении и направлении каналов). Следует внимательно ис­следовать коронковую часть корня, поскольку ка­нал в этой части наиболее широкий. Резкое измене­ние плотности канала может говорить о начале его разделения.

Учитывая наслоение искомых структур в стан­дартных проекциях, например, двух каналов в одном корне, используются специальные методики для их разделения. Главная среди них - это угловое смещение конуса рентгеновского аппарата по го­ризонтали {мезиальная и дистальная горизонталь­ная ангуляция) относительно снимаемого зуба на 20-30° (рис. 5-33, 5-33а, 5-34, 5-35 и 5-37). При этом следует учитывать так называемое «правило щеч­ного объекта». Согласно ему корень или канал, находящийся дальше от пленки, будет смещаться на снимке более значительно, чем корень или канал, находящийся ближе к пленке (рис. 5-33). Введение файла в канал корня при горизонтальном смеще­нии луча позволяет четко контрастировать канал (рис. 5-34, 13-9).

Другим приемом, используемым для разделения каналов, является введение в один из них римера, а в другой Η-файла, четко различающихся на рент­генограмме (рис. 13-9).

Если инструмент не занимает центральное поло­жение в корне, то следует подозревать там наличие второго канала (рис. 5-36).

В дентальной рентгенографии слабым местом остается двухмерное плоскостное представление об объекте - зубе. Мезиальная и дистальная го­ризонтальная ангуляция открывают новые воз­можности по трансформации изображения в трех­мерное. Такая интерпретация представлена на рис. 5-35 с подробным комментарием. Из-за оби­лия наслоений в ангуляционной горизонтальной проекции по сравнению с прямой трудности оцен­ки снимка значительно увеличиваются (рис. 5-37).

Вопросы рентгенологической оценки качества пломбирования канала и общего качества лечения в отдаленные сроки (контрольные рентгенограм­мы) будут рассмотрены в главах 16 и 24.